意外險有哪些保障?意外險哪些情況不理賠?
說起意外險,大家對它的印象都是保費(fèi)低,保額高,不管男女老少皆可投保。意外險保費(fèi)便宜,投保門檻低,這也使得很多人在投保時比較隨意,從而在理賠時引起很多糾紛。其實意外險理賠是比較嚴(yán)格的,今天我們就通過一個案例來聊聊意外險的保障和理賠。
真實案例
湖北的唐先生剛退休在家,考慮到自己年紀(jì)一天天變大,而且退休在家只能依靠養(yǎng)老金。為了盡可能減少給子女帶來麻煩,2018年12月份,唐先生通過保險代理人為自己買了一份意外險,保額120萬。2019年的4月份的一天,唐先生和往常一樣和鄰居一起早起做運(yùn)動,
然而,唐先生下樓梯的時候不小心摔倒了,雖然被及時送往醫(yī)院搶救,但是仍然因為搶救無效死亡。
唐先生的家人向保險公司尋求理賠,保險公司經(jīng)過調(diào)查,發(fā)現(xiàn)唐先生平時有高血壓,保險公司認(rèn)為,唐先生之所以下樓梯會摔傷,和高血壓導(dǎo)致的眩暈有關(guān)系,屬于唐先生自身原因?qū)е碌乃さ?,不符合意外險的理賠標(biāo)準(zhǔn),因此拒賠。
唐先生家人認(rèn)為,唐先生摔倒時根本沒有犯高血壓,而且平時身體素質(zhì)不錯,之所以會摔倒,是因為樓梯太濕滑,自己沒有踩穩(wěn),踩發(fā)生的摔倒。經(jīng)過保險公司的再三調(diào)查發(fā)現(xiàn),唐先生居住的小區(qū)屬于老小區(qū),一到梅雨季節(jié)地面就返潮厲害,地面濕滑更是常有的事情,唐先生的家人并沒有撒謊。最終,保險公司由于無法舉證唐先生摔倒時有高血壓疾病,只能按照規(guī)定報銷唐先生的醫(yī)療費(fèi)用。
案例分析
唐先生的意外險之所以會引起理賠糾紛,主要原因在于唐先生的摔倒究竟是高血壓導(dǎo)致的還是由于外在因素(樓梯濕滑)導(dǎo)致的。如果是高血壓導(dǎo)致的意外,那么則屬于唐先生個人身體原因?qū)е碌囊馔馐鹿?,這種情況保險公司基本上是不理賠的。而如果唐先生的家人能證明唐先生是由于樓梯濕滑導(dǎo)致的意外摔倒,符合意外險的賠付標(biāo)準(zhǔn),保險公司只能理賠。推薦閱讀:意外摔倒引發(fā)舊疾是意外險的理賠范圍嗎
意外險有哪些保障?
1、身故和殘疾
意外險的保障項目主要是身故和殘疾。身故的賠償金是根據(jù)保額來賠,傷殘則是根據(jù)傷殘等級按比率賠償。
2、意外醫(yī)療
意外醫(yī)療通常是對意外險的補(bǔ)充,報銷因意外事故導(dǎo)致的必須的醫(yī)療費(fèi)用。意外醫(yī)療需要額外購買,意外險不會默認(rèn)包含。也就是說,如果只買了保障身故和傷殘的意外險,因為意外受傷去醫(yī)院治療的費(fèi)用保險公司是不會賠的!
選擇意外醫(yī)療時有幾個需要關(guān)注的點(diǎn):
報銷范圍:看看藥品是不是只包含醫(yī)保目錄內(nèi)的部分(如果只包含醫(yī)保目錄內(nèi),那就沒太大必要了,只有包含大部分醫(yī)保目錄外的藥品,才能體現(xiàn)作用)
是否有免賠額:免賠額是指報銷的起始額度,比如免賠額是100,花費(fèi)了300元,那300-100=200元是可報銷的額度(具體報銷多少還要看其他細(xì)則)
就診醫(yī)院:可報銷醫(yī)院不一定包含所有醫(yī)院,需要注意哪些醫(yī)院不在報銷范圍內(nèi)。(此處醫(yī)院不是按級別分類,一般條款中會明確說明哪些地區(qū),或哪家醫(yī)院不能報銷)
額度限制:額度限制有很多維度,比如限制每年的上限額度,每次的上限額度,住院補(bǔ)貼的額度,救護(hù)車的費(fèi)用等等,需要具體產(chǎn)品具體分析
理賠區(qū)域:是否全球都可以報銷,經(jīng)常出差去國外的需要注意這一點(diǎn)。
意外險哪些情況不理賠?
意外險常見的除外責(zé)任:所有違法的行為(犯罪拒捕、斗毆、毒品、違法駕駛等)、美容,內(nèi)外科醫(yī)療事故或者私自服藥、戰(zhàn)爭、核爆炸等;主觀故意的行為、高危運(yùn)動(攀巖、跳傘、探險、特技等等)、感染HIV或者患有AIDS、患?。òㄢ溃?,流產(chǎn)、分娩導(dǎo)致的意外。例如:
意外險猝死不賠
猝死大部分與疾病相關(guān),是身體超負(fù)荷透支身體的結(jié)果,因此不符合意外險的理賠標(biāo)準(zhǔn)?,F(xiàn)在很多意外險增加了“猝死理賠”,但其實理賠標(biāo)準(zhǔn)非??量蹋罕热缧枰t(yī)院出具的猝死證明或是從發(fā)病到身亡在若干個小時之內(nèi)。真正能轉(zhuǎn)嫁猝死后經(jīng)濟(jì)責(zé)任的是壽險。
意外險食物中毒不賠
一般情況下,3人及以上的集體發(fā)生食物中毒癥狀,可視為意外事故。個人的食物中毒被視為個案,不予理賠。
意外險的免責(zé)條款、除外責(zé)任在合同內(nèi)都會有明確的說明,購買了保險的一定要仔細(xì)閱讀保險合同。
選擇意外險的注意事項
1、年齡和職業(yè)
意外險有投保的年齡和職業(yè)要求,對于60歲以上的老年人一般需要選擇老年人意外險,費(fèi)率會相對高一些。對于4類及以上的高危職業(yè),比如刑警、救生員、焊工等,需要選擇高危職業(yè)可購買的意外險。
2、兒童購買意外險
銀保監(jiān)會規(guī)定,不滿10周歲的未成年人死亡保險金限額為20萬元,已滿10周歲但未滿18周歲但未成年人,死亡保險金限額為50萬元。因此投保時,更應(yīng)關(guān)注意外醫(yī)療險的責(zé)任,而避免保額超標(biāo),多花冤枉錢。
3、意外醫(yī)療險的保障責(zé)任
購買意外傷害保險,最好附加意外醫(yī)療險的保障責(zé)任,比如意外醫(yī)療是否有免賠額、報銷比例是多少、是否有用藥限制?只能報銷社保范圍用藥還是可以報銷進(jìn)口藥?是否有住院津貼?目前市面上大家接觸到的意外險大多結(jié)合了意外傷害險和意外醫(yī)療險兩個責(zé)任,選擇的時候需要分開仔細(xì)查看保障責(zé)任和免責(zé)條款。
結(jié)語
關(guān)于意外險的保障和理賠就分享到這里。意外險雖然便宜,但是大家在投保時還是馬虎不得。關(guān)于意外險的保障內(nèi)容和免責(zé)條款大家應(yīng)該做到心里有數(shù),讓大家在理賠時可以做到心里有底。
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