多保魚
意外摔倒引發(fā)舊疾是意外險的理賠范圍嗎
時間：2017-08-27 13:23:16 來源：慧擇
【摘要】天有不測風(fēng)云、人有旦夕禍福。意外每天都會發(fā)生，可能在不經(jīng)意中就發(fā)生在我們身邊。很多人為了安全起見，給自己和家人都買一份意外險，可是對于意外險的賠付范圍卻比較模糊。其中讓很多投保人比較糾結(jié)的就是因為意外事件誘發(fā)的舊疾造成的人身傷害為什么保險公司不給賠償呢？
舉案說法
劉強(qiáng)
近日，江蘇省淮安市清浦區(qū)人民法院審結(jié)了一起人身意外傷害保險合同糾紛案件，經(jīng)法院審理，認(rèn)為被保險人蔣某的死亡不符合保險合同約定的意外傷害身故保險金的給付條件，法院判決駁回了原告范某的訴訟請求。
基本案情
2011年12月3日，蔣某與江蘇省淮安市某保險公司簽訂了個人人身意外傷害保險合同一份，合同約定：投保人、被保險人均為蔣某，蔣某一次性交納保險費(fèi)2萬元，保險期間4年，基本保險金額20356元；合同生效日期為2011年12月3日；被保險人因意外傷害身故，一次性交清保險費(fèi)的，保險公司按照基本保險金額乘以3給付身故保險金，合同終止；意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。當(dāng)日，蔣某一次性向保險公司交納保險費(fèi)2萬元。
2012年1月29日，被保險人蔣某從自家樓房下樓梯過程中，因樓梯積水結(jié)冰不慎摔倒，頭后部著地受傷，后被家人扶起送往診所治療，同日蔣某返回家中；2012年2月13日，蔣某死亡。經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定，鑒定意見為：蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡。頭后部外傷是動脈瘤破裂的誘因。
蔣某父母、配偶均已死亡，蔣某與其配偶育有一女也于2006年死亡。其女與丈夫生有一子范某。范某向保險公司提出理賠申請，保險公司拒絕理賠。范某即向江蘇省淮安市清浦區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險公司按基本保險金額的3倍給付意外身故保險金。
雙方觀點(diǎn)
原告范某認(rèn)為：依據(jù)蔣某與保險公司簽訂的保險合同，被保險人蔣某從自家樓房下樓梯過程中，因樓梯積水結(jié)冰不慎摔倒，頭后部著地受傷，頭后部外傷是動脈瘤破裂的誘因，應(yīng)屬于意外傷害死亡，保險公司應(yīng)給付保險金額3倍身故保險金。
保險公司辯稱：保險人所承保的風(fēng)險的發(fā)生與損害結(jié)果之間應(yīng)具有因果關(guān)系，是保險金給付的前提條件。本案中蔣某的死亡經(jīng)公安部門的鑒定，主要原因是左大腦中動脈瘤破裂出血死亡，應(yīng)當(dāng)屬于疾病死亡，不屬于意外傷害保險責(zé)任，不享受意外傷害身故保險金。
法院裁判
法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險法中的近因是指對損害結(jié)果具有有效的、主要的原因，是直接促成損害結(jié)果的原因，在效果上具有支配力。本案中，經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定，被保險人蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡，頭后部外傷是動脈瘤破裂的誘因?？梢姡Y某死亡的直接原因是右大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血，該疾病在導(dǎo)致蔣某死亡的原因中具有支配力，因此蔣某死亡應(yīng)當(dāng)屬于因疾病死亡。根據(jù)保險合同約定，意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，因疾病死亡并不符合合同約定的“意外傷害”保險責(zé)任范圍，而蔣某患有左大腦中動脈瘤疾病，因此，蔣某死亡不符合保險合同約定的意外傷害身故保險金的給付條件。法院判決駁回范某的訴訟請求。
案例評析
近因原則是《保險法》的四大基本原則之一，是確定保險責(zé)任的一項基本準(zhǔn)則，其含義為只有在導(dǎo)致保險事故的“近因”屬于保險責(zé)任范圍之內(nèi)時，保險人才應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。保險關(guān)系上的“近因”并非是指在時間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性作用的原因。根據(jù)原因數(shù)量、原因發(fā)生時間的不同，保險理賠實踐中對“近因”的認(rèn)定適用主要分為四種情形：單一原因造成的損害、多種原因同時發(fā)生造成的損害、多種原因間斷發(fā)生造成的損害以及多種原因連續(xù)發(fā)生造成的損害。本案屬于多種原因連續(xù)發(fā)生造成的損害，該種情形中“近因”的認(rèn)定上應(yīng)判定哪個原因是造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性作用的原因。本案中，經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定，被保險人蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡，根據(jù)日常生活經(jīng)驗，頭后部外傷并不會必然導(dǎo)致人左大腦中動脈瘤破裂。因蔣某患有左大腦中動脈瘤，頭后部外傷只是動脈瘤破裂的誘因，而左大腦中動脈瘤破裂在其死亡中起著最直接、最有效、主導(dǎo)性的作用，應(yīng)認(rèn)定為蔣某死亡的“近因”，該“近因”并不符合保險合同約定的“意外傷害”保險責(zé)任范圍，因此，保險公司不應(yīng)承擔(dān)意外傷害險的賠償責(zé)任。
慧擇提示：在此提醒消費(fèi)者在購買意外險時，一定要仔細(xì)看清保險公司的免責(zé)范圍，要弄清意外傷害險的定義，理解各項主要條款的意思。另外意外險傷害險的生效期，和簽署期是不一致的，不過不管在生效期還是未生效期，注意人身安全提高安全意識還是很有必要的。
舉案說法
劉強(qiáng)
近日，江蘇省淮安市清浦區(qū)人民法院審結(jié)了一起人身意外傷害保險合同糾紛案件，經(jīng)法院審理，認(rèn)為被保險人蔣某的死亡不符合保險合同約定的意外傷害身故保險金的給付條件，法院判決駁回了原告范某的訴訟請求。
基本案情
2011年12月3日，蔣某與江蘇省淮安市某保險公司簽訂了個人人身意外傷害保險合同一份，合同約定：投保人、被保險人均為蔣某，蔣某一次性交納保險費(fèi)2萬元，保險期間4年，基本保險金額20356元；合同生效日期為2011年12月3日；被保險人因意外傷害身故，一次性交清保險費(fèi)的，保險公司按照基本保險金額乘以3給付身故保險金，合同終止；意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。當(dāng)日，蔣某一次性向保險公司交納保險費(fèi)2萬元。
2012年1月29日，被保險人蔣某從自家樓房下樓梯過程中，因樓梯積水結(jié)冰不慎摔倒，頭后部著地受傷，后被家人扶起送往診所治療，同日蔣某返回家中；2012年2月13日，蔣某死亡。經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定，鑒定意見為：蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡。頭后部外傷是動脈瘤破裂的誘因。
蔣某父母、配偶均已死亡，蔣某與其配偶育有一女也于2006年死亡。其女與丈夫生有一子范某。范某向保險公司提出理賠申請，保險公司拒絕理賠。范某即向江蘇省淮安市清浦區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險公司按基本保險金額的3倍給付意外身故保險金。
雙方觀點(diǎn)
原告范某認(rèn)為：依據(jù)蔣某與保險公司簽訂的保險合同，被保險人蔣某從自家樓房下樓梯過程中，因樓梯積水結(jié)冰不慎摔倒，頭后部著地受傷，頭后部外傷是動脈瘤破裂的誘因，應(yīng)屬于意外傷害死亡，保險公司應(yīng)給付保險金額3倍身故保險金。
保險公司辯稱：保險人所承保的風(fēng)險的發(fā)生與損害結(jié)果之間應(yīng)具有因果關(guān)系，是保險金給付的前提條件。本案中蔣某的死亡經(jīng)公安部門的鑒定，主要原因是左大腦中動脈瘤破裂出血死亡，應(yīng)當(dāng)屬于疾病死亡，不屬于意外傷害保險責(zé)任，不享受意外傷害身故保險金。
法院裁判
法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險法中的近因是指對損害結(jié)果具有有效的、主要的原因，是直接促成損害結(jié)果的原因，在效果上具有支配力。本案中，經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定，被保險人蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡，頭后部外傷是動脈瘤破裂的誘因?？梢姡Y某死亡的直接原因是右大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血，該疾病在導(dǎo)致蔣某死亡的原因中具有支配力，因此蔣某死亡應(yīng)當(dāng)屬于因疾病死亡。根據(jù)保險合同約定，意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，因疾病死亡并不符合合同約定的“意外傷害”保險責(zé)任范圍，而蔣某患有左大腦中動脈瘤疾病，因此，蔣某死亡不符合保險合同約定的意外傷害身故保險金的給付條件。法院判決駁回范某的訴訟請求。
案例評析
近因原則是《保險法》的四大基本原則之一，是確定保險責(zé)任的一項基本準(zhǔn)則，其含義為只有在導(dǎo)致保險事故的“近因”屬于保險責(zé)任范圍之內(nèi)時，保險人才應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。保險關(guān)系上的“近因”并非是指在時間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性作用的原因。根據(jù)原因數(shù)量、原因發(fā)生時間的不同，保險理賠實踐中對“近因”的認(rèn)定適用主要分為四種情形：單一原因造成的損害、多種原因同時發(fā)生造成的損害、多種原因間斷發(fā)生造成的損害以及多種原因連續(xù)發(fā)生造成的損害。本案屬于多種原因連續(xù)發(fā)生造成的損害，該種情形中“近因”的認(rèn)定上應(yīng)判定哪個原因是造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性作用的原因。本案中，經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定，被保險人蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡，根據(jù)日常生活經(jīng)驗，頭后部外傷并不會必然導(dǎo)致人左大腦中動脈瘤破裂。因蔣某患有左大腦中動脈瘤，頭后部外傷只是動脈瘤破裂的誘因，而左大腦中動脈瘤破裂在其死亡中起著最直接、最有效、主導(dǎo)性的作用，應(yīng)認(rèn)定為蔣某死亡的“近因”，該“近因”并不符合保險合同約定的“意外傷害”保險責(zé)任范圍，因此，保險公司不應(yīng)承擔(dān)意外傷害險的賠償責(zé)任。
慧擇提示：在此提醒消費(fèi)者在購買意外險時，一定要仔細(xì)看清保險公司的免責(zé)范圍，要弄清意外傷害險的定義，理解各項主要條款的意思。另外意外險傷害險的生效期，和簽署期是不一致的，不過不管在生效期還是未生效期，注意人身安全提高安全意識還是很有必要的。
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