?在國內(nèi)投保商業(yè)險，我們會發(fā)現(xiàn)合同條款上會對醫(yī)院有限制，若是發(fā)生理賠后，就診的醫(yī)院與合同規(guī)定的不同，最終醫(yī)療結(jié)果保險公司不認可，往往會產(chǎn)生拒賠，很多理賠糾紛也是基于此原因。

一、為何要對醫(yī)院做出限制？

從保險公司的角度出發(fā)，人身保險是給付性質(zhì)的，一旦發(fā)生理賠，保險公司要承擔(dān)賠償責(zé)任。保險公司每天面臨的理賠不是1-2個而是千千萬萬個，保險公司收到出險電話后，需要審核信息的真實性，審核的過程也是非常復(fù)雜的。同樣，保險作為一款金融產(chǎn)品也要受到保監(jiān)會的監(jiān)管，銀保監(jiān)會為了規(guī)范化管理，避免金融風(fēng)險，定點醫(yī)院的實施是保險公司建立的完善管理體系的一部分。

從被保險人的角度來看，保險公司對就診的醫(yī)院做出一些規(guī)定，可以減少投保人的醫(yī)療風(fēng)險同時也能控制住醫(yī)療費用。在商業(yè)保險合同中，我們會發(fā)現(xiàn)保險公司對定點醫(yī)院也是有要求的，每家保險公司對醫(yī)院限制規(guī)定會有些許的差別，具體情況需要以醫(yī)院為準。

目前我國根據(jù)醫(yī)院的綜合能力，對醫(yī)院資質(zhì)進行評定，總共分為三級十等，據(jù)《醫(yī)院分級管理標準》醫(yī)院經(jīng)過資質(zhì)評定后，分為一級、二級、三級醫(yī)院。

一級醫(yī)院是初級醫(yī)院，直接向社區(qū)提供綜合服務(wù)，是初級保健機構(gòu)。其主要功能是直接處理常見病，協(xié)助上級醫(yī)院做好服務(wù)工作，做好疑難雜病和重癥病人的轉(zhuǎn)診工作，實現(xiàn)合理分流。

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二級醫(yī)院是地區(qū)醫(yī)院，接受一級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，可以在一級醫(yī)院中發(fā)揮指導(dǎo)作用，可以承擔(dān)一些科研和簡單的教學(xué)培訓(xùn)工作。

三級醫(yī)院是跨地區(qū)、省、市以及向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院，它們集醫(yī)療、科研、教學(xué)于一體，提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。總之，保險公司對醫(yī)院進行限制管理和實施定點醫(yī)院理賠，有利于保險公司規(guī)范化管理，對理賠規(guī)則制定有很大的幫助。

寫在最后

消費者在投保商業(yè)保險的時候，一定要留意保險公司對于就診的醫(yī)院有沒有限制，這樣做是為了防止日后因為就診的不符合理賠的要求，從而產(chǎn)生一些不必要的糾紛。

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