說到保險，很多人都會掉頭就走。因為在很多人眼中，保險要是能夠理賠那簡直是天方夜譚。“保險是騙人的”言論更是深入人心。當(dāng)然，這和人們購買了保險卻遭遇拒賠的經(jīng)歷分不開。買保險被拒賠，這讓人們對待保險的信任越來越低。今天小編就通過一個保險拒賠事件教大家?guī)渍袑嵱玫姆谰苜r方法。

案例發(fā)展

王先生一直深受痔瘡的困擾，某天他看到一個肛腸科私立醫(yī)院的廣告宣傳，該醫(yī)院號稱包治痔瘡，一刀管終身，還是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，看完讓人動心不已。雖然王先生平日對私立醫(yī)院嗤之以鼻，但是他轉(zhuǎn)念一想，這樣的肛腸?？漆t(yī)院，還是醫(yī)保定點(diǎn)，肯定比普通的綜合性醫(yī)院更加專業(yè)，所以欣然前往。

手術(shù)結(jié)束后，明明只要幾千元的小手術(shù)，王先生卻被告知手術(shù)費(fèi)用需要支付好幾萬，雖然是醫(yī)保定點(diǎn)，但是醫(yī)保只能報銷20%。而王先生之前還買過一份醫(yī)療險，然而保險公司給出的答案卻是拒賠。

王先生想不通，明明是醫(yī)保定點(diǎn)單位，肯定是國家承認(rèn)的醫(yī)院，應(yīng)該靠譜，為什么還被坑了，不能理賠呢？醫(yī)療險不理賠是不是在找借口？拒賠合理嗎？

醫(yī)保定點(diǎn)的申請條件

帶著王先生的這些疑惑，小編咨詢了有關(guān)部門，給出的結(jié)果是：目前的醫(yī)保定點(diǎn)實行的是“寬進(jìn)嚴(yán)管”，也就是說，門檻很低，但是監(jiān)管還是比較嚴(yán)格的，不可濫用醫(yī)保。所以不管是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，只要滿足醫(yī)保定點(diǎn)的申請條件，就可以申請。綜上所述，申請醫(yī)保定點(diǎn)并不困難，只要符合規(guī)定的條件就能申請，所有醫(yī)保定點(diǎn)并不具有權(quán)威性。

保險公司拒賠是否合理？

王先生醫(yī)療險拒賠給出的理由是：就診醫(yī)院不符合等級要求。讓我們看看王先生這份醫(yī)療險的合同條款對醫(yī)院的定義：要求具有系統(tǒng)性診療等程序或手術(shù)設(shè)備的并且需要經(jīng)過國家衛(wèi)生部門認(rèn)定的二級以上的醫(yī)院。

王先生通過查詢發(fā)現(xiàn)自己就診的醫(yī)院屬于“三級甲等”，但是保險公司卻并不認(rèn)可這個答案，因為這家醫(yī)院在國家衛(wèi)計委網(wǎng)站查詢不到任何的評級。從這個角度考慮，由于該醫(yī)院不符合醫(yī)療險的醫(yī)院范圍，保險拒賠屬于有理有據(jù)。王先生的痔瘡手術(shù)花了幾萬元，這種手術(shù)放在普通的公立醫(yī)院幾千元就能搞定，對于這種收費(fèi)不合理的醫(yī)院，很多醫(yī)療險都不會保障。

也許你以為一次簡單的就醫(yī)行為，但是在保險公司眼里，就存在拒賠的種種風(fēng)險。如果大家在就診前對醫(yī)院不放心，還是應(yīng)該再國家衛(wèi)計委官網(wǎng)上查詢一下。

私立醫(yī)院保險公司賠不賠？

保險是一個組合，想要一個比較全面的保障離不開重疾險、意外險和醫(yī)療險，下面我們來看下這幾個險種的保險合同條款對于醫(yī)院是如何規(guī)定的：

1、重疾險

重疾險能否理賠需要符合保險合同規(guī)定的理賠條件。目前市面上的重疾險對于醫(yī)院的要求都是二級及以上公立醫(yī)院。

在現(xiàn)實生活中，一般罹患重疾的病人都會去多家權(quán)威大醫(yī)院確診，所以重疾險理賠對于醫(yī)院的影響不大。

2、意外險

意外險的保障分為意外身故、意外傷殘和意外醫(yī)療。其中，意外醫(yī)療對于醫(yī)院會有所規(guī)定。目前市面上的意外險對于醫(yī)院的范圍要求是二級及以上醫(yī)院，對于公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院沒有限定要求。

因為發(fā)生意外后，如果情況緊急被保險人需要就近就醫(yī)，等到傷情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)到合適的醫(yī)院。一般意外險對于首次治療的醫(yī)院都是可以報銷的。

意外險的意外醫(yī)療雖然不限定公立還是私立，但是如果你選擇的是一家非醫(yī)保定點(diǎn)的私立醫(yī)院，那么肯定是無法報銷的，雖好選擇醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)院，不過前面也說了，千萬不要為了選擇醫(yī)院而耽誤了治療。

3、醫(yī)療險

商業(yè)醫(yī)療險一般有百萬醫(yī)療險、小額醫(yī)療險、中端醫(yī)療險和高端醫(yī)療險。因為醫(yī)療險是報銷性質(zhì)的，必須自己先支付醫(yī)療費(fèi)，才可以報銷。

一般百萬醫(yī)療險只支持普通私立醫(yī)院的住院部分，作用并不明顯，因為百萬醫(yī)療險更多的是用于大病治療，如果被保險人罹患大病，通常都會選擇去公立三甲醫(yī)院接受治療。

小額醫(yī)療險和中端醫(yī)療險對于私立醫(yī)院也是不提供報銷的，如果想要報銷私立醫(yī)院的看病費(fèi)用，只能選擇高端醫(yī)療險。

如何避免掉入醫(yī)院的陷阱？

很多私立醫(yī)院不管病人叫“患者”，而是稱為“客戶”，如果你進(jìn)一家醫(yī)院這樣稱呼你，你就要提高警惕了。如何避免自己掉入私立醫(yī)院的陷阱呢？

首先要避免病急亂投醫(yī)，如果懷疑自己罹患了疾病，一定要去正規(guī)的大醫(yī)院進(jìn)行檢查；

其次是理性看待自己的疾病，如果一家醫(yī)院的廣告宣傳太過夸大，那么一般都是不靠譜的；

另外要學(xué)會分辨醫(yī)院是否正規(guī)，有的醫(yī)院的名字聽上去很高大上，但是其實是私立醫(yī)院，大家要學(xué)會分辨；

最后是看營銷手段，如果網(wǎng)上咨詢醫(yī)院有微信彈窗加你，或者告訴你有折扣，那么這種情況你也要留心。

結(jié)語

保險拒賠的原因很多，有時候問題出在自己身上，有時候問題出在醫(yī)院，買了保險的， 千萬別被有的醫(yī)院給套路了。希望文章對你有用！