簡介

在新醫(yī)療改革的背景下，保險公司紛紛推出了突破社保醫(yī)療保障范圍限制的創(chuàng)新型醫(yī)療保險產(chǎn)品。很多保險公司都推出了針對個人銷售的高端醫(yī)療險，最高保額達300萬元。其最大特點是突破了對就醫(yī)地點、用藥的限制，客戶在醫(yī)院所有的花費都可以報銷。不過這類產(chǎn)品針對高端客戶，保費同樣高昂，少則數(shù)千元，多則幾萬元，普通群眾購買的很少，而且也不必購買。

每個人的經(jīng)濟狀況、風(fēng)險防范意識和偏好不同，其對健康險的需求也不同。低收入者往往只能承擔(dān)社保，小康人士往往會購買一些商業(yè)健康險來彌補社保的不足，而那些中產(chǎn)人士，則對商業(yè)健康險有著更高的需求。遺憾的是，此前，各大保險公司在高端醫(yī)療險方面并沒有太多產(chǎn)品推出，部分高端人士的個性化需求很難得到滿足。

范圍

在保險公司的產(chǎn)品設(shè)計中，我們通常把以醫(yī)療費用報銷為主要目的、既包含門診費用又包含住院費用、且沒有壽險責(zé)任的保險產(chǎn)品稱作高端醫(yī)療健康保險。

"住院費用"不再是唯一在高端醫(yī)療健康保險中，住院費用只是最基本的保障內(nèi)容，要選擇一款適合自己的高端醫(yī)療健康保險，更多值得關(guān)注的內(nèi)容還包括-檢查費用:核磁共振、病理診斷試驗和程序腫瘤試驗;

門診費用:藥物和顧問會診費用;

治療費用:由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、?？漆t(yī)師或顧問引薦轉(zhuǎn)診的注冊理療學(xué)家施行的物理療法;

陪護費用:父母膳宿，作為被保險人的父或母和其一個屬于承保對象的18周歲以下的子女在醫(yī)院的費用。

甚至對于牙齒(自然牙)意外損傷;在保險計劃連續(xù)生效12個月后的精神治療;年度體格檢查;慢性疾病--對急性慢性病癥的穩(wěn)定;對晚期病癥的關(guān)懷;荷爾蒙激素治療;當(dāng)?shù)鼐茸o車;器官移植;家庭護理;法律費用;緊急探親慰問;在保障區(qū)域之外的緊急醫(yī)療費用;遺體遣送等等內(nèi)容的保障范圍和額度，都應(yīng)該是必須要考量的指標(biāo)。

另外，需要選擇的內(nèi)容還包括:是否全球化--有無地域限制、病房規(guī)格有無限制、是否提供全天24小時國際熱線服務(wù)、既往病癥的等待期、門診是否可設(shè)無免賠額，等等。

背景

當(dāng)前中國"醫(yī)保"的不健全主要體現(xiàn)在: 只針對中國公民在中國境內(nèi)產(chǎn)生的有限的醫(yī)療費用; 公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量不盡人意; 私立，外資醫(yī)院的就診費用不在國家醫(yī)保的理賠范疇; 對于藥品的使用和就醫(yī)的場所都有嚴(yán)格的限制; 保額低; 保險項目狹窄; 普遍不提供外籍人士在華期間的高端就診醫(yī)療保險;在中國境外發(fā)生的醫(yī)療費用無法報銷。

新醫(yī)改方案的出臺，不少保險公司紛紛瞄準(zhǔn)高端財富人士，已經(jīng)或正在醞釀推出創(chuàng)新型的高端醫(yī)療險，以滿足這個群體的個性化健康險需求。

從保障范圍來看，社保僅能保障在社保定點醫(yī)院就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，且用藥范圍也僅限于社保用藥;普通商業(yè)醫(yī)療保險多參照社保報銷，且保障額度不高，保障范圍通常只涵蓋住院費用、手術(shù)費用等，對于門診、體檢等費用通常不能報銷，無法滿足一些人對特需醫(yī)療、自由選擇醫(yī)院、自費藥等特殊需求。

4月初，新醫(yī)改方案正式公布，首次提出積極發(fā)展商業(yè)健康險，并鼓勵保險公司開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康險產(chǎn)品。在新醫(yī)改政策推動下，保險公司也注意到像林先生類型的財富人士的保險需求，近期以來，市場上出現(xiàn)了幾款面向林先生這類中產(chǎn)階層人士的高端醫(yī)療險產(chǎn)品。如中英人壽推出的"尊榮歲月國際醫(yī)療保障計劃"和太平人壽的"金盾團體醫(yī)療保險2009"產(chǎn)品。

核心

高端醫(yī)療險的核心在于服務(wù)

高端醫(yī)療健康保險的選擇難，不是難在對價格的篩選上，而是難在對服務(wù)的綜合判斷上。由前面談到的幾個問題，不難看出:服務(wù)是選擇高端醫(yī)療健康保險最重要的標(biāo)準(zhǔn)。誰擁有更全面的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)團隊，誰能提供專業(yè)快捷的醫(yī)療咨詢、預(yù)約和陪診服務(wù)、及時的就醫(yī)指導(dǎo)，誰就有可能在未來的健康險爭霸賽中勝出。

特點

不受社保范圍限制

高端醫(yī)療服務(wù)介紹會在國際會議廳成功舉行

相比普通的商業(yè)健康險，高端醫(yī)療險進一步放寬了對特需醫(yī)療、自由選擇醫(yī)院、自費藥報銷這三個環(huán)節(jié)的限制，使被保險人就醫(yī)更加人性化、保障更為充足，完全不受社保范圍限制。

此外，高端醫(yī)療險一般不限定點醫(yī)院，能夠讓高端人群選擇適合自己的私人和外資醫(yī)院甚至國際醫(yī)療機構(gòu)就診，對于中醫(yī)、物理療法等普通醫(yī)療保險不涵蓋的內(nèi)容，高端醫(yī)療險也會保障，甚至包括精神疾病的治療費用也能報銷，從而讓投保人享受到最好的醫(yī)療服務(wù)。

就醫(yī)用藥突破社保限制

從保障范圍來看，社會醫(yī)療保險僅能保障在社保定點醫(yī)院就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，且用藥范圍也僅限于社保用藥，普通商業(yè)醫(yī)療保險多參照社保報銷，且保障額度不高，保障范圍通常只涵蓋住院費用、手術(shù)費用等，對于門診、體檢等費用通常不能報銷，無法滿足一些人對特需醫(yī)療、自由選擇醫(yī)院、自費藥等特殊需求。

太平人壽"金盾2009"定制了4個保障計劃，可根據(jù)需要自由組合，投保住院責(zé)任后，可自由選擇是否購買門診、生育、牙科、體檢責(zé)任。除門診、住院必備外，中英人壽"尊榮歲月"還包含癌癥治療、腎透析治療、處方醫(yī)療輔助裝置等多種特殊醫(yī)療保障，附加險還可將生育、牙科、體檢等日常醫(yī)療納入保障范圍。

可擔(dān)保或支付醫(yī)療費

一般來說，報銷型醫(yī)療險的賠付方式為被保險人先行墊付醫(yī)療費，之后憑借醫(yī)院的相關(guān)證明材料及發(fā)票等到保險公司報銷。高端醫(yī)療險在醫(yī)療費用的支付上更加靈活。

"尊榮歲月"可提供直接付費，即在與該公司合作的近國內(nèi)近百家、國外近3000家直付定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對于在保險責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的相關(guān)費用，都可以享受醫(yī)療費用直付，而不用先行墊付，避免在出差或旅行中因突發(fā)情況需要治療，無法支付高額醫(yī)療費用。"金盾2009"可為被保險人提供住院醫(yī)療費用擔(dān)保，被保險人只需要在住院前，打電話獲得保險公司授權(quán)后即可。

不限定醫(yī)療服務(wù)

不僅對于中醫(yī)、物理療法等普通醫(yī)療保險不涵蓋的內(nèi)容，高端醫(yī)療保險能涵蓋，住院還允許住在帶獨立浴室的單人病房，對器官移植、癌癥治療等重大疾病費用也能報銷，從而讓投保人享受到最好的醫(yī)療服務(wù)。

不限定醫(yī)院

高端人群自由選擇適合自己的公立、私人或外資醫(yī)院，當(dāng)然也包括國內(nèi)各大醫(yī)院外賓或特需，也允許選擇國外醫(yī)療機構(gòu)就診。

缺點

缺少大眾化消費突破點,投保金額較大,這個缺點也就是圍繞它的優(yōu)點而存在的!

分析

"尊榮歲月"可提供直接付費，即在與該公司合作的近國內(nèi)近百家、國外近3000家直付定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對于在保險責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的相關(guān)費用，都可以享受醫(yī)療費用直付，而不用先行墊付，避免在出差或旅行中因突發(fā)情況需要治療，無法支付高額醫(yī)療費用;

"金盾2009"可為被保險人提供住院醫(yī)療費用擔(dān)保，被保險人只需要在住院前，打電話獲得保險公司授權(quán)后，即可得到住院醫(yī)療費用擔(dān)保，同樣無需墊付。上述兩種方案都可以在最后理賠的時候結(jié)算金額。

高端醫(yī)療保險能滿足財富人士的個性化需求，其保費自然也不便宜，"尊榮歲月"的年保費就根據(jù)保額的不同，每年保費從6000元到3.6萬元不等，且交了一年的保費，如果沒有發(fā)生賠付，這部分保費就無法再拿回。而市場上普通的醫(yī)療險則價格相對便宜，往往只要數(shù)百元。

每個人的健康需求都是多樣化的，僅僅只有公共基本醫(yī)療服務(wù)肯定是遠遠不夠的。國內(nèi)的商業(yè)健康保險市場正在逐步向個性化和細分化發(fā)展，同時也設(shè)計出越來越多滿足不同健康醫(yī)療需求的差異化產(chǎn)品和服務(wù)。尤其是針對中高端人群來說，今后去醫(yī)院"看病不帶錢"的愿望已經(jīng)可以變?yōu)楝F(xiàn)實。

例子

中英人壽保險有限公司宣布針對國內(nèi)高端客戶和亞洲外派高端客戶推出首款高端醫(yī)療險尊榮歲月國際醫(yī)療保障計劃，并通過代理人、經(jīng)代及銀行保險渠道進行銷售。尊榮歲月國際醫(yī)療保障計劃涵蓋的醫(yī)療機構(gòu)包括了國內(nèi)和國際的醫(yī)療機構(gòu)，以及在華的一些外國高級醫(yī)療機構(gòu)。與國內(nèi)傳統(tǒng)的大眾醫(yī)療保險相比較，客戶可以享受高端專業(yè)的服務(wù)。更為重要的的，客戶在國內(nèi)近百家和國外近三千家直付定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對于在保險責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的相關(guān)費用，客戶都可以享受醫(yī)療費用直付而不用先行墊付。

同時，中英人壽還提供二十四小時醫(yī)療咨詢援助服務(wù)熱線，為客戶提供專業(yè)的健康信息查詢和在線健康自我監(jiān)測、還可以提供協(xié)助就診預(yù)約、提供第二醫(yī)療意見、國內(nèi)及海外緊急救援服務(wù)等，全面滿足客戶的尊貴需求。

尊榮歲月國際醫(yī)療保障計劃保險責(zé)任涉及四大保障類別，二十三項科目為客戶提供全面高質(zhì)保障，報銷類別、種類、比例都大大超越了傳統(tǒng)大眾醫(yī)療保險。

四大保障類別包括住院及相關(guān)服務(wù)、門診費用、器官移植、體檢等多項內(nèi)容。其中住院治療及服務(wù)范圍廣泛，更有未成年人住院家長陪護、緊急牙科治療、當(dāng)?shù)鼐茸o車服務(wù)、無理賠住院津貼和中國、新加坡公立醫(yī)院住院津貼等多條人性化責(zé)任設(shè)計。其中無理賠住院津貼和中國、新加坡公立醫(yī)院住院津貼是此產(chǎn)品最具特色兩項保險責(zé)任。無理賠住院津貼是指被保險人在保險責(zé)任范圍內(nèi)的住院，如果不申請理賠，保險公司將分別對應(yīng)卓越型和菁英型按照住院天數(shù)每天給付450元或600元的津貼;而中國、新加坡公立醫(yī)院住院津貼則是指當(dāng)被保險人在中國大陸二級甲等及以上公立醫(yī)院或新加坡公立醫(yī)院住院，在進行醫(yī)療費用理賠后，公司額外按照住院天數(shù)每天給付450元或600元的津貼。這兩項責(zé)任對于客戶來說非常具有靈活性，也真正體現(xiàn)了中英人壽對于客戶的人性關(guān)懷。

投保須知

高保額、高比例報銷

高端醫(yī)療保險接受度不斷深入，投保人更加看重產(chǎn)品的高保障:目前大部分高端醫(yī)療險產(chǎn)品的保額都在百萬以上，有的產(chǎn)品保額甚至?xí)^2000萬，且除門診外，沒有任何分項限額。同時，醫(yī)療保險比例高。

不限醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)

高端醫(yī)療險進一步放寬了對特需醫(yī)療、自由選擇醫(yī)院、自費藥報銷這三個投保人最看重的要素的限制，不受社保范圍限制。其實簡單來說就是不限定醫(yī)院，高端人群可自由選擇適合自己的公立、私人或外資醫(yī)院，當(dāng)然也包括國內(nèi)各大醫(yī)院外賓或特需，也允許選擇國外醫(yī)療機構(gòu)就診;不限定醫(yī)療服務(wù)，不僅對于中醫(yī)、物理療法等普通醫(yī)療保險不涵蓋的內(nèi)容，高端醫(yī)療保險能涵蓋，住院還允許住在帶獨立浴室的單人病房。

除了門診、住院這兩項醫(yī)療險必備的保障之外，高端醫(yī)療險投保人可以通過購買附加險的方式，將生育、牙科、體檢等絕大部分日常醫(yī)療需要囊括到保險范圍之中。

去醫(yī)院看病可以不用帶錢，因為保險公司會為被保險人提供"直付醫(yī)療"服務(wù)。而不用像普通醫(yī)療險那樣，看病時消費者先墊付費用然后找保險公司理賠。直付模式下，等于保險公司把理賠流程提前做完了。另外，高端醫(yī)療險產(chǎn)品提供的一些附加服務(wù)，如很多保險公司的保險都能夠提供直升機救援服務(wù)，所涉險種以高端醫(yī)療險為主，也有部分境外救援險可以為此買單。

細節(jié)

超高保額是最重要的嗎?

熟悉高端醫(yī)療健康保險的人都知道，超高保額是一個認(rèn)識上的錯覺。與一般壽險(或包含壽險責(zé)任的重大疾病保險)精算模型不同，醫(yī)療費用保險的保費增長幅度和保額增長幅度在一定額度之上是完全不同比例的(非線性費率)，比如1000萬保額的年繳保費要遠遠小于10倍的100萬保額的年繳保費。 以某公司的高端醫(yī)療健康保險為例，保額從100萬人民幣增加到800萬人民幣，保費僅需提高10%。所以，動輒上千萬保額，甚至是上千萬美金保額的保險可能僅僅是"看上去很美"，并非物美價廉，因為它和一份百萬級別的同類保險價格原本應(yīng)該相差不大。 原因很簡單，因為醫(yī)療保險與疾病保險在理賠上的本質(zhì)不同就在于:疾病保險是只要得了約定的重大疾病，就會按照約定保額全額給付;而醫(yī)療保險的理賠是要以醫(yī)療費用的實際發(fā)生為前提的。由于發(fā)生超高保額的理賠可能性極小，小到甚至不用為此風(fēng)險支付多少現(xiàn)金。所以，一份100億保額的醫(yī)療保險每年所交保費應(yīng)該和一份1000萬保額的保單應(yīng)交保費沒有什么區(qū)別。

理賠責(zé)任的限制條件越少越好嗎?

限制條件越少意味著賠付范圍越廣，與之相應(yīng)的是保費越貴。不要輕易相信保險公司編制的保險利益演示表和保險方案建議書，最好認(rèn)真閱讀保險條款。因為有些非常誘惑人的保險利益演示表和客戶最終拿到的保險條款所傳遞出的保險責(zé)任和除外責(zé)任是有一定差距的。

多數(shù)高端醫(yī)療健康保險對于各種醫(yī)療費用都有詳細的分項限額。一般來說，分項限額越多，保險公司鎖定的風(fēng)險就越明確，而被保險人在使用保險的時候也就越不方便。 中國內(nèi)地的藥品、檢查和治療費用大致分為兩類，一類是社保統(tǒng)籌基金允許報銷或部分報銷的;另一類是需要自費的部分。

通常，高端醫(yī)療健康保險對醫(yī)療費用不再區(qū)分社保目錄和非社保目錄，而是突破社保限制，使被保險人在就醫(yī)時不用再考慮社保的束縛，專心治病。高端醫(yī)療健康保險也會區(qū)分門診和住院的費用。一般地，如果保險對于門診醫(yī)療費用有過多的限制條件時，保費水平應(yīng)該較之沒有限制的條款下降很多。

環(huán)境好和醫(yī)術(shù)好，哪個更重要?

如果有人認(rèn)為，好的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)一定意味著高超的醫(yī)術(shù)，你一定會不以為然。你會說，環(huán)境歸環(huán)境，最重要的是權(quán)威的專家教授。因為我來醫(yī)院的目的是為了把病看好，而不是為了消費環(huán)境。當(dāng)然兩者最好能兼顧。 然而現(xiàn)實生活中，很多人在選擇高端醫(yī)療健康保險時，還是盲目地認(rèn)為外資或者私立醫(yī)院更好，因為環(huán)境好、服務(wù)好，可以彰顯地位。但是我們忘記了，如果外資或私立醫(yī)院醫(yī)療資源足夠豐富，就不會請公立三甲醫(yī)院的專家教授來出診了。 不可否認(rèn)，真正優(yōu)秀的權(quán)威醫(yī)療專家集中在公立三甲級醫(yī)院的特需部。他們大多是醫(yī)療經(jīng)驗豐富、德高望重的主任、教授。"新醫(yī)改方案"有可能進一步提高特需醫(yī)療的收費標(biāo)準(zhǔn)，以彰顯這些最優(yōu)醫(yī)療資源的真正價值。所以，將醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)直接定位于公立三甲級醫(yī)院特需部門的高端醫(yī)療健康保險是最有效率的選擇。

內(nèi)地醫(yī)療資源的特殊性

我們都知道一個事實，醫(yī)學(xué)的分科非常詳細。并且沒有一家醫(yī)院能夠宣稱自己在所有臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域處于權(quán)威領(lǐng)先地位。往往是一家醫(yī)院僅在一個或幾個專科上擁有權(quán)威優(yōu)勢。所以，看不同的病要去不同的醫(yī)院，這是所有人都不愿去想像的艱巨工作，除非迫不得已，才到處拉關(guān)系找朋友。 時間、信息都是高端人群非常在意的重要元素。大多數(shù)提供高端醫(yī)療健康保險的公司都有不同于一般保險公司的客服部門(有些公司采用外包服務(wù)的模式)，可以調(diào)動醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)的能力，給客戶節(jié)省時間和提供關(guān)鍵而有價值信息，并且代客預(yù)約掛號(特別是疑難病癥和著名專家的號)，并且提供全程診療陪同。

直賠有多重要?

直賠有別于墊付(傳統(tǒng)先自己掏錢看病后理賠報銷的形式稱為墊付)，它是高端醫(yī)療健康保險的主要標(biāo)志之一。表面上，被保險人去看病的時候，不用再支付任何現(xiàn)金，而是由保險公司和醫(yī)院直接結(jié)算。實際上，這種方式不僅極大地方便了客戶就醫(yī)，節(jié)省時間，提高就醫(yī)效率，改善就醫(yī)體驗，更是保險公司控制理賠風(fēng)險，將理賠前置的重要手段。 現(xiàn)階段，與各家外資醫(yī)院和私立醫(yī)院達成直付網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院協(xié)議難度不大，但是能夠爭取到多少公立三甲醫(yī)院與保險公司簽署直付協(xié)議確是一個非常重量級別的"硬"標(biāo)準(zhǔn)。畢竟誰擁有更多更廣泛的公立三甲醫(yī)院，誰就有了為客戶提供高質(zhì)量高端醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。

誰來監(jiān)督過度醫(yī)療

過度醫(yī)療乃是現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)存在的頑疾，有人說美國金融危機并非始于房地產(chǎn)次貸，真正的根源正是政府對醫(yī)療費用的不堪重負。由于缺乏獨立的第三方力量，沒有人去質(zhì)疑和制衡醫(yī)院過度醫(yī)療的行為。過度醫(yī)療已經(jīng)不僅僅只是讓病人多花錢，而且可能對病人造成生理和心理等方面不可逆轉(zhuǎn)的影響。借助專業(yè)的醫(yī)生團隊，保險公司從合理控制理賠的角度出發(fā)，就具備了質(zhì)疑和制衡醫(yī)院醫(yī)療行為的基礎(chǔ)。

思維分析

醫(yī)療健康保險由于專業(yè)性強，消費者容易受到誤導(dǎo)而買了不適合自己的險種。如何正確、合理的購買健康保險，不妨參考以下2種思維:

思維一:明確你對于健康保險的需求

很多人的醫(yī)療健康保險，往往只是作為工作福利的一部分而取得，也就是通常所說的社會醫(yī)療保險。其實這也許還不夠，因為你有可能失去你的工作，或者是因為某種原因失去工作的能力。這種情況下，你的雇主可以選擇終止你的這份福利，這也意味著你可能失去這份保障功能或者在把你的保障掛靠到下一份工作時存在一個空白。這種盲點的存在，當(dāng)風(fēng)險降臨時，補救往往可能太遲了。所以，合理的做法是尋找一份補充的商業(yè)保險，這份保險可能在你將來面對健康風(fēng)險時起到意想不到的作用。

思維二:購買保險需要更多的主動性

很多人在購買保險方面并不主動，購買的初衷往往也只是由于保險銷售人員或者保險經(jīng)紀(jì)人的高明的銷售技巧，保險的目的性不強，對內(nèi)容也知之甚少，更不用說主動去談判。

事實上主動了解是一件很重要的事情，不僅有助于你明確險種的內(nèi)容，從而找到合適的險種，同時往往能夠節(jié)省你的保費。例如:同樣是有抽煙史，其中一人為抽煙為20根/年，另一人則為20根/日，前者的健康風(fēng)險明顯低于后者。在健康醫(yī)療保險的風(fēng)險分級上，前者也許可評為標(biāo)準(zhǔn)體，后者則往往會被評為次標(biāo)準(zhǔn)體，兩者在保費上是有區(qū)別的。

因此，在購買保險時若僅僅出于被動，某些條款不主動去明白，不僅會失去某些省錢的機會，同時更增加了以后核保核陪糾紛的可能。