通知公告

成都市人民政府令第154號(hào)

《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2008年11月3日市政府第22次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2009年1月1日起施行。

市長:葛紅林

二○○八年十一月十八日

辦法內(nèi)容

第一條 (目的依據(jù))

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 (參保范圍)

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn):

(一)企業(yè)(包括各種所有制和組織形式的企業(yè))及其職工;

(二)國家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員;

(三)民辦非企業(yè)單位及其職工;

(四)個(gè)體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員;

(五)法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人、無國籍人、港澳臺(tái)地區(qū)人員、離休干部和已在省本級(jí)和本市行政區(qū)域外參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不適用本辦法。

第三條 (基本原則)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則:

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合;

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第四條 (主管部門)

市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。區(qū)(市)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本區(qū)(市)縣行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

市和區(qū)(市)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)負(fù)責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第五條 (統(tǒng)籌模式)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第六條 (繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))

單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工按月共同繳納，有雇工的個(gè)體工商戶雇工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇工按月共同繳納，從業(yè)年齡內(nèi)無雇工的個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱個(gè)體參保人員)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按月繳納:

(一)單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%;

(二)有雇工的個(gè)體工商戶繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以雇主和全部雇工的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%;

(三)職工或個(gè)體工商戶雇主和雇工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以本人上月工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為2%，由所在單位或雇主在工資中代扣代繳;

(四)個(gè)體參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可按上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為9.5%;也可按上一年度成都市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為4%，不建個(gè)人賬戶，享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

除本條第一款第(四)項(xiàng)外的參保人員，月工資低于上一年度成都市職工月平均工資60%的，按60%計(jì)算繳費(fèi)基數(shù);月工資超過上一年度成都市職工月平均工資300%的，其超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。

第七條 (基金構(gòu)成)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分設(shè)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別核算，互不擠占。

第八條 (個(gè)人賬戶設(shè)立)

單位參保人員個(gè)人和雇工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶;個(gè)體參保人員和單位及雇主繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按一定比例計(jì)入個(gè)人賬戶;退休人員的個(gè)人賬戶金全部從征收的基金中劃入。具體劃入標(biāo)準(zhǔn)為:

(一)未滿50周歲的在職參保人員，個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入后，每1周歲再增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.02%;

(二)已滿50周歲的在職參保人員，個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入后，每1周歲再增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.035%;

(三)未滿50周歲的個(gè)體參保人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入后，每1周歲再增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.02%;

(四)已滿50周歲的個(gè)體參保人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入后，每1周歲再增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.035%;

(五)退休人員，按上一年度成都市職工平均工資2%劃入后，每1周歲再按上一年度成都市職工平均工資增加0.035%。本人基本養(yǎng)老金高于上一年度成都市職工平均工資的，以本人基本養(yǎng)老金為個(gè)人賬戶計(jì)入基數(shù)。

個(gè)人賬戶金利息按國家、省有關(guān)規(guī)定年末計(jì)入個(gè)人賬戶。

第九條 (個(gè)人賬戶支付范圍)

個(gè)人賬戶金屬于參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，除參保人員長期在本市行政區(qū)域外工作、居住或死亡等原因外，個(gè)人賬戶金不得提取。其支付范圍為:

(一)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品或有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等發(fā)生的費(fèi)用;

(二)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、應(yīng)由個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十條 (統(tǒng)籌基金支付范圍)

統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下符合本辦法規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用:

(一)住院醫(yī)療費(fèi)用;

(二)因患特殊疾病需長期進(jìn)行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)因病喪失全部或部分行動(dòng)能力，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(五)住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用;

(六)入院前3日內(nèi)的陽性特殊檢查費(fèi)用;

(七)因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請(qǐng)進(jìn)行審核。具體管理辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第十一條 (統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn))

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定，一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，符合條件并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)160元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元。有下列情形之一的，起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行減免:

(一)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元;

(二)參保人員因精神病或艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn);

(三)年滿100周歲及以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn);

(四)參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員年度內(nèi)首次所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定;

(五)參保人員因病情需要，由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額;由高級(jí)別?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別綜合醫(yī)院或由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時(shí)，應(yīng)按成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條 (統(tǒng)籌基金最高支付限額)

一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過上一年度成都市職工平均工資的4倍。

第十三條 (統(tǒng)籌基金支付比例)

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除個(gè)人首先自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付:三級(jí)醫(yī)院85%，二級(jí)醫(yī)院90%，一級(jí)醫(yī)院92%，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%。在此基礎(chǔ)上，年滿50周歲的增加2%，年滿60周歲的增加4%，年滿70周歲的增加6%，年滿80周歲的增加8%，年滿90周歲的增加10%。根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，不得超過100%。

年滿100周歲及以上參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為100%。

個(gè)人首先自付的費(fèi)用包括:

(一)使用除手術(shù)外單項(xiàng)價(jià)格在200元以上的檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)20%的費(fèi)用;

(二)實(shí)施單項(xiàng)價(jià)格在1000元以上手術(shù)費(fèi)10%的費(fèi)用;

(三)使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品費(fèi)10%的費(fèi)用;

(四)使用特殊醫(yī)用材料和施行統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。具體標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第十四條 (床位費(fèi))

本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按日限額納入報(bào)銷范圍的標(biāo)準(zhǔn)為:一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15元，二級(jí)醫(yī)院20元，三級(jí)醫(yī)院30元。?？漆t(yī)院或?qū)？撇》看参毁M(fèi)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按照物價(jià)部門規(guī)定的上浮比例執(zhí)行。

第十五條 (不予支付情形)

參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍:

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(三)除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(五)因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(六)因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(七)第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)用;

(八)在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(九)因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補(bǔ)償?shù)模湓诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第十六條 (繳費(fèi)年限)

繳費(fèi)年限按下列規(guī)定執(zhí)行:

(一)本辦法實(shí)施前，單位和有雇工的個(gè)體工商戶已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，連續(xù)不間斷繳費(fèi)達(dá)到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(二)本辦法實(shí)施前，已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國有、集體企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位，破產(chǎn)、改制或機(jī)構(gòu)改革后，與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系的職工，應(yīng)以個(gè)體身份連續(xù)不間斷參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)至法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(三)本辦法實(shí)施前，經(jīng)批準(zhǔn)繳納住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，達(dá)到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立個(gè)人賬戶，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(四)本辦法實(shí)施前，個(gè)體參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)滿15年的，達(dá)到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的累計(jì)年限不足15年的，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳費(fèi)至累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到15年;

(五)本辦法實(shí)施以后，初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，連續(xù)不間斷繳費(fèi)滿15年或累計(jì)繳費(fèi)滿20年，達(dá)到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。連續(xù)不間斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足15年或累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足20年的，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳費(fèi)至連續(xù)繳費(fèi)年限達(dá)到15年或累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到20年。

第十七條 (費(fèi)用清償)

企業(yè)破產(chǎn)以及單位改制、解散或撤銷，應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)規(guī)定優(yōu)先清算、清償基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十八條 (欠費(fèi)處理)

參保單位和個(gè)人未按照本辦法的規(guī)定，連續(xù)不間斷足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)生欠費(fèi)時(shí)，按下列規(guī)定處理:

(一)參保單位、有雇工的個(gè)體工商戶和個(gè)人從欠費(fèi)之日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(二)欠費(fèi)3個(gè)月以下補(bǔ)足的，連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(三)單位及有雇工的個(gè)體工商戶因特殊情況欠費(fèi)，經(jīng)申請(qǐng)并按規(guī)定足額補(bǔ)繳欠費(fèi)期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息和滯納金后，可補(bǔ)記參保人員個(gè)人賬戶金和繳費(fèi)年限。欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付;

(四)個(gè)體參保人員欠費(fèi)4個(gè)月以上的視為中斷，欠費(fèi)期間的保費(fèi)不能補(bǔ)繳。重新參保后，繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。

第十九條 (保險(xiǎn)關(guān)系銜接)

軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員和退役到地方工作的人員，軍齡視為繳費(fèi)年限。在6個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過6個(gè)月接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，按本辦法第二十條第一款規(guī)定執(zhí)行。

本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會(huì)保險(xiǎn)之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第二十條 (待遇支付起始時(shí)間)

初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員、中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系或欠費(fèi)4個(gè)月以上的，自參?；蛑匦聟⒈Ｖ掌穑B續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

單位職工繳費(fèi)不滿12個(gè)月突發(fā)重大疾病，經(jīng)所在單位申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，其住院醫(yī)療費(fèi)按本辦法規(guī)定支付。

第二十一條 (結(jié)算管理)

統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)和定額結(jié)算相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算:

(一)參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店記賬，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;

(二)參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。參保人員入院時(shí)，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，用于支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分。具體數(shù)額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保人員結(jié)算。

第二十二條 (基金監(jiān)管)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得挪用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理;審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第二十三條 (計(jì)息與超支處理)

統(tǒng)籌基金按國家、省的規(guī)定計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)向市政府報(bào)告，由市政府采取措施予以解決。

第二十四條 (定點(diǎn)管理)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門確定。

市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法。

第二十五條 (基本醫(yī)療目錄)

市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審核確定。

第二十六條 (服務(wù)協(xié)議)

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括:服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用控制指標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

第二十七條 (定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理責(zé)任)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查和審核參保人員醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合。

第二十八條 (參保單位違規(guī)責(zé)任)

參保單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)賬冊(cè)、材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處理;遲延繳費(fèi)的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2‰的滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

參保單位未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改的，對(duì)單位處以瞞報(bào)工資數(shù)額1倍以上3倍以下罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處5000元以上1萬元以下的罰款。

第二十九條 (個(gè)人違規(guī)責(zé)任)

參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門處200元以上1000元以下罰款;并視情節(jié)輕重，暫停其6個(gè)月以上24個(gè)月以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)將本人的社會(huì)保險(xiǎn)卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的;

(二)偽造或冒用他人社會(huì)保險(xiǎn)卡住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的;

(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;

(四)其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第三十條 (定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令整改，并處違規(guī)金額1至3倍的罰款，對(duì)直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的;

(二)未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和社會(huì)保險(xiǎn)卡導(dǎo)致他人冒名住院的;

(三)經(jīng)核實(shí)無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的，或確屬過度用藥、診療的;

(四)采取虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(五)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第三十一條 (定點(diǎn)零售藥店違規(guī)責(zé)任)

定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令整改，處違規(guī)金額1至3倍的罰款，并對(duì)直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門取消其定點(diǎn)零售藥店資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)不按處方規(guī)定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品，擅自更改外配處方的;

(二)違反藥品價(jià)格政策，弄虛作假，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(三)為參保人員套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金的;

(四)用參保人員的個(gè)人賬戶支付個(gè)人賬戶使用范圍外的其他費(fèi)用的;

(五)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第三十二條 (經(jīng)辦部門的違規(guī)責(zé)任)

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任;造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)追回:

(一)減免參保單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;

(二)不按規(guī)定審核參保單位、職工的繳費(fèi)工資基數(shù)，以及違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(三)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬支付標(biāo)準(zhǔn)的。

第三十三條 (獎(jiǎng)勵(lì)制度)

對(duì)舉報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的單位和個(gè)人，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門可給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政單獨(dú)列支。

第三十四條 (補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))

在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體管理辦法由市人民政府另行制定。

第三十五條 (實(shí)施細(xì)則)

市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市人民政府備案。

第三十六條 (政策調(diào)整)

本辦法實(shí)施過程中，國家、省對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整時(shí)，市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門可對(duì)本辦法進(jìn)行修改，報(bào)市人民政府同意后執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第三十七條 (解釋機(jī)關(guān))

本辦法具體應(yīng)用中的問題由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十八條 (術(shù)語解釋)

本辦法中下列用語的含義:

(一)本辦法所稱"以上"或"以下"，均含本數(shù);

(二)本辦法所稱"起付標(biāo)準(zhǔn)"，是指統(tǒng)籌基金在支付報(bào)銷范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)的起始標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān);

(三)本辦法所稱"最高支付限額"，是指在一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金為參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)最高額度;

(四)本辦法所稱"一次性住院醫(yī)療費(fèi)"，是指一張出院證或病情證明所證實(shí)的從入院到出院期間連續(xù)不間斷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額;

(五)本辦法所稱"年度"、"自然年度"均指每年的1月1日至12月31日;

(六)本辦法所稱"急救"和"搶救"是指對(duì)突然遭受意外傷害者或病情嚴(yán)重危急者所進(jìn)行的緊急救治。

第三十九條 (施行時(shí)間)

本辦法自2009年1月1日起施行。成都市人民政府2000年12月1日發(fā)布的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(成府發(fā)〔2000〕184號(hào))和2006年6月30日發(fā)布的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定》(成府發(fā)〔2006〕54號(hào))同時(shí)廢止。