基本細則

第一章總則

第一條為規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理,提高基金使用效率,根據(jù)《加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕23號)和《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(新政〔1999〕14號)的有關規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條本辦法所稱醫(yī)療費用結(jié)算是指市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(以下簡稱醫(yī)療保險經(jīng)辦機構)與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(以下簡稱"兩定單位")之間的醫(yī)療費用結(jié)算(含零星報銷的醫(yī)療費用,下同)。

第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總規(guī)模應當堅持"以收定支、收支平衡、超支不補,略有結(jié)余"的原則。

第四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法以引導"兩定單位"建立自我管理、自我約束的良性機制為原則,合理、有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

第二章結(jié)算方式、標準

第五條門診醫(yī)療費用結(jié)算。(一)參保人員在定點醫(yī)療機構門診和定點零售藥店發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用,由參保人員使用個人帳戶與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店刷卡記帳結(jié)算。

(二)異地安置的退休人員和長期在外的參保人員,其門診醫(yī)療費用需個人帳戶支付的部分,先由個人現(xiàn)金墊付,參保單位匯總有關單據(jù)后送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。

第六條住院醫(yī)療費用結(jié)算。

(一)定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結(jié)算。

1.參保人員在定點醫(yī)療機構住院所發(fā)生的醫(yī)療費用,需個人負擔的部分由參保人員在出院時與定點醫(yī)療機構結(jié)清。應統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照"總量控制,誠信管理,年初預分,份額預付,年終結(jié)算,超支核審、酌情補助"的原則與定點醫(yī)療機構結(jié)算。

2.結(jié)算方式。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每年年初應以上年度統(tǒng)籌基金實際征收數(shù)減去風險預留金、外地轉(zhuǎn)診費用、異地安置費用、門診重癥慢性病費用、門診放化療透析費用和欠費單位報銷等費用后,做為預分總額。

各定點醫(yī)療機構按照前兩年合理統(tǒng)籌費用發(fā)生數(shù)(參考人均費用,床日費用等指標)占全市定點醫(yī)療機構合理統(tǒng)籌費用發(fā)生數(shù)總額的比例為系數(shù),乘以全市預分總額,即為各定點醫(yī)療機構年度預分份額。

各定點醫(yī)療機構月份額為該定點醫(yī)療機構上年度各月統(tǒng)籌發(fā)生數(shù)占全年統(tǒng)籌發(fā)生數(shù)的比例,乘以該定點醫(yī)療機構年度預分份額。

若定點醫(yī)療機構均次費用、床日費用等重要考核指標高于同級別同類別定點醫(yī)療機構平均指標5%時,該定點醫(yī)療機構年度份額分配將按照同級別同類別定點醫(yī)療機構平均指標乘以該定點醫(yī)療機構相應年度實際住院結(jié)算人次確定。

(二)外地及欠費單位住院醫(yī)療費用結(jié)算。

1.參保人員經(jīng)批準的外地就醫(yī)或異地安置所發(fā)生的醫(yī)療費用,先由個人現(xiàn)金墊付,出院后將相關報銷資料送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核,屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與患者直接結(jié)算。

2.欠費單位參保人員所發(fā)生的住院費用,先由個人現(xiàn)金墊付,待所在參保單位補清欠費后由經(jīng)辦機構審核確認后予以報銷。

其它細則

第三章結(jié)算程序

第七條參保人員使用個人賬戶刷卡產(chǎn)生的醫(yī)療費用,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核扣除不合理費用及8%質(zhì)量保證金后,于次月按時足額撥付給定點醫(yī)療機構及定點零售藥店。

第八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月初應根據(jù)各定點醫(yī)療機構月份額、信用等級及日常管理情況進行份額預付。預付標準最高為該定點醫(yī)療機構月份額的80%。對信用等級考核較差的定點醫(yī)療機構不予預付,有重大違規(guī)行為且性質(zhì)嚴重的,暫緩當月?lián)芨丁?/p>

第九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月將各定點醫(yī)療機構上月實際發(fā)生的合理統(tǒng)籌費用,根據(jù)各定點醫(yī)療機構月份額及預付金額核算應撥付費用。當合理統(tǒng)籌費用低于核定月份額,按實際發(fā)生合理統(tǒng)籌費用核算并扣除10%質(zhì)量保證金后于次月?lián)芨?當合理統(tǒng)籌費用高于核定月份額,按核定月份額核算并扣除10%質(zhì)量保證金后于次月?lián)芨?。定點醫(yī)療機構月度份額有結(jié)余的可留作該定點醫(yī)療機構年度內(nèi)調(diào)劑使用。年度預分份額有結(jié)余的,次年仍按上年度預分份額參與份額分配。

對于發(fā)生政策性調(diào)整及不可抗力因素導致的醫(yī)療費超支,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可根據(jù)基金收支情況給于合理補償。

第十條結(jié)算年度期滿的次月,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)全年統(tǒng)籌基金實際收支及歷年結(jié)余情況,與各定點醫(yī)療機構進行年終結(jié)算。全年預分份額超支的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)年終考核結(jié)果確定合理酌補比例。

第四章監(jiān)督、考核

第十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當按照國家政策與"兩定單位"簽訂醫(yī)療服務協(xié)議,明確服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結(jié)算辦法、費用支付標準、醫(yī)療費用審核與控制指標、質(zhì)量管理指標、違約責任和雙方的其他權利義務等。

第十二條各定點醫(yī)療機構應因病施治,合理檢查,合理用藥,不得以考核指標為由降低醫(yī)療服務水平,推諉拒收醫(yī)保患者,有舉報投訴的,一經(jīng)查實,將在質(zhì)量保證金中扣除相應的費用。

第十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應建立完善"兩定單位"誠信分級管理制度,"兩定單位"的信用等級與預付比例、年終結(jié)算及日常管理措施等相掛鉤。

第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當建立稽核、審核、年終考核及舉報獎勵制度,定期或不定期對"兩定單位"進行監(jiān)督檢查,及時通報監(jiān)督檢查情況。對有重大違規(guī)的兩定單位,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構除追回基金損失外,按照協(xié)議約定,視情節(jié)嚴重程度給予相應倍數(shù)的質(zhì)量保證金扣除,或暫停醫(yī)療服務協(xié)議。情節(jié)特別嚴重的,報勞動保障行政部門,建議取消其定點資格。構成犯罪的,應交由司法部門處理。

第十五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應將扣除的質(zhì)量保證金單獨建賬管理,用于日常舉報獎勵或年底表彰成績突出的兩定單位及先進醫(yī)務工作者。

第五章附則

第十六條本結(jié)算辦法隨著我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療費用變動情況適時調(diào)整。

第十七條本辦法自2011年1月1日起實施。原《新鄉(xiāng)市人民政府辦公室關于印發(fā)〈新鄉(xiāng)市市本級社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算試行辦法〉的通知》(新政辦〔2007〕244號)同時廢止。[1]