買過保險的朋友一定都有這樣的感受：保險合同又厚又難懂，保險條款密密麻麻都是字，各種不明所以的保險專業(yè)術(shù)語……讓人感覺保險特別喜歡咬文嚼字。特別是醫(yī)療險，經(jīng)常在條款中出現(xiàn)“合理且必要的醫(yī)療費用”。什么是合理？什么又是必要？是不是保險公司為了增加理賠難度？今天我們就來探討下醫(yī)療險的報銷問題，一起來看看吧！

一、醫(yī)療保險理賠的前提

醫(yī)院是否符合

保險責(zé)任中對于“符合要求的醫(yī)院”是有具體定義的，一般為二級或以上公立醫(yī)院資質(zhì)。很多中高端醫(yī)療險會擴(kuò)展到私立醫(yī)院的報銷范圍。我們需要在投保時看清醫(yī)院所屬，是否包含“私立”，還是僅僅只報銷公立醫(yī)院。

是否屬于既往癥

在非標(biāo)準(zhǔn)體情況下購買醫(yī)療險時，有些醫(yī)療險可以除外承保，也就是除去該種疾?。ㄆ鞴伲┑馁r付責(zé)任，其他正常有效。那如果是因為該“除外”原因引起的醫(yī)療費用，這是雙方在承保之前就有的約定，自然無法得到賠付。

是否符合條款中的保險事故

也就是保險責(zé)任范圍，比如是否過了等待期，合同中等待期內(nèi)出險，也不在保險責(zé)任范圍之中。

是否符合賠付的比例

一般投保醫(yī)療險會區(qū)分：有社保、或無社保的賠付比例；以及有社保但不使用社保報銷，直接通過商業(yè)保險報銷的補(bǔ)償比例。

是否在規(guī)定時間內(nèi)報案

很多人購買了保險產(chǎn)品，家人并不知情，一旦出險家人在不知曉購買保險的情況下很容易錯過理賠時效，喪失理賠權(quán)利。保險的理賠也是具有時效性的，保險理賠時的第一環(huán)節(jié)就是報案，一般情況下，投保人應(yīng)該在事故發(fā)生后10天內(nèi)通知保險公司，但由于各個險種的理賠時效都不盡相同，所以一定要根據(jù)保險合同的規(guī)定及時報案，以防自己的利益遭受損失。

保單年度內(nèi)的時間限制

比如，醫(yī)療險中有包含“累計住院天數(shù)以180天為限”，超過限制的部分是不在理賠范圍內(nèi)的。

保單年度內(nèi)的額度限制

如果年度報銷限額為100萬，那么超出部分，也是不予報銷的，具體金額看保險合同中載明的年度限額。

二、什么是“合理且必要的醫(yī)療費用”

保險合同中對于“合理且必要”做出了具體的定義，一般會包含以下幾方面：

1）治療意外傷害及疾病所必須的項目

2）不超過安全、足量治療原則的項目

3）由醫(yī)生開具的處方藥

4）非實驗性的、非研究性的項目

5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項目

首先我們都知道，醫(yī)療險是報銷補(bǔ)償型的保險產(chǎn)品。（實際花費了多少錢，則提供相應(yīng)的報銷補(bǔ)償，并不能獲利，其報銷金額無法超過實際花費的金額）同時，醫(yī)療險以補(bǔ)償性原則為依據(jù)，也無法實現(xiàn)通過多家不同保險公司進(jìn)行重復(fù)報銷方式。

比如某個因為骨折需要進(jìn)行鋼板植入手術(shù)，一般的治療費用在3萬元左右，但是如果該患者在實際報銷時提供10萬的報銷金額，明顯就超出了平均治療費用，保險公司肯定不會認(rèn)為這是“合理且必要的”。

還有的明明是摔傷住院，報銷單上確有一些不相關(guān)的藥物；或者本來說治療的是高血壓，可是卻提供了別的病種的藥物發(fā)票進(jìn)行報銷。這些在必要性上也缺乏合理的解釋。

結(jié)合以上幾點來看，合理且必要并不是我們主觀的判斷，也并不依附于保險公司的理賠推斷。主要看的還是看醫(yī)生怎么說，畢竟醫(yī)生才是專業(yè)的，需按醫(yī)囑賠付。

安全、足量治療是每一名有資質(zhì)的醫(yī)師需遵循的最基本的原則，醫(yī)生不會為一名病人開出超量的用藥。保險公司不會因為投保對象主觀上認(rèn)為的醫(yī)療項目和藥品使用的需要，而認(rèn)定為合理且必要。而是根據(jù)醫(yī)生開出的處方藥以及住院小結(jié)的描述來進(jìn)行理賠的。

舉個例子：比如有的患者認(rèn)為有醫(yī)療險，建議醫(yī)生給他配價格更高的進(jìn)口藥，但是醫(yī)生認(rèn)為國產(chǎn)藥的效果是一樣的。所以醫(yī)生很可能會在病例報告上寫：經(jīng)與患者溝通，患者選用某進(jìn)口藥物進(jìn)行治療。因為是患者自己要求的，所以就不屬于“合理且必須的”范疇了。

但是如果醫(yī)生病例本上寫的是：經(jīng)診斷，需要服用某進(jìn)口藥進(jìn)行治療。這個時候盡管治療費用更貴，但是因為是合理且必要的支出，保險公司也會報銷。

三、醫(yī)療險報銷為什么要“合理且必要”？

為什么醫(yī)療保險合同內(nèi)要規(guī)定“合理且必要”呢？其實主要是為了防止有的被保險人“一處受傷，全身檢查”、“一次住院，全身治療”、“一個處方，全家?guī)?rdquo;的情況出現(xiàn)。另外，也要避免因為患者的主觀意愿，濫用藥物，造成不必要的保險理賠的消耗。

保險理賠講的是，白紙黑字，有據(jù)可循，有法可依，并且，保險公司是商業(yè)的金融機(jī)構(gòu)，不是慈善機(jī)構(gòu)，也要考慮總體的盈利，并不可能不計賠付條件的隨意進(jìn)行理賠。

所以，醫(yī)療險中的“合理且必要”，并非如我們所想只是保險公司說了算，也并不存在所謂的“套路”之說，而是建立在雙方相互誠信的基礎(chǔ)上，以合同條款作為法律的約束，達(dá)成的共識。

結(jié)語

醫(yī)療險的報銷還是比較復(fù)雜的，購買了醫(yī)療險的朋友，在理賠時一定要注意理賠范圍，治療和用藥時最好遵循醫(yī)囑。不要因為買了醫(yī)療險就認(rèn)為可以100%報銷，記住它還有個前提是“合理且必要”！希望文章對你有幫助！

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