?基本簡(jiǎn)介

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加了城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之后的一項(xiàng)補(bǔ)充保障。員工因病住院后，經(jīng)過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付，仍有約30%左右的醫(yī)療費(fèi)用需要個(gè)人承擔(dān)。由于疾病醫(yī)療發(fā)生的不可預(yù)見(jiàn)性、醫(yī)療費(fèi)用支出的不確定性。會(huì)給員工本人帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過(guò)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠有效降低員工個(gè)人負(fù)擔(dān)，解除其后顧之憂(yōu)，體現(xiàn)出企業(yè)對(duì)員工的關(guān)愛(ài)，提升其工作效率基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是相互矛盾，而是互為補(bǔ)充，不可替代，其目的都是為了給職工提供醫(yī)療保障。

主要特點(diǎn)

1、保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)以下、需要被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，按約定的比例90%給付保險(xiǎn)金。(基本醫(yī)療起付線(xiàn))

2、保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下、需要被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，按約定的比例90%給付保險(xiǎn)金。（基本醫(yī)療統(tǒng)籌比例自負(fù)）

3、保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、重特病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下、需要被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，按約定的比例90%給付保險(xiǎn)金。（大病醫(yī)療比例自負(fù)）

4、保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金管理規(guī)定的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)特重病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，按約定的比例90%的比例給付保險(xiǎn)金。（超大病個(gè)人自負(fù)）

在一個(gè)保單年度內(nèi)，每位被保險(xiǎn)人在獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的賠付后累計(jì)賠付金額為人民幣10萬(wàn)元。

本保險(xiǎn)為團(tuán)體保險(xiǎn)，收費(fèi)根據(jù)法人團(tuán)體的規(guī)模、退休人員占比等因素共同制定。

責(zé)任范圍

（1）職工和退休人員的門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人支付，由用人單位匯總。用人單位每月1至20日到參保地的區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)用。

（2）用人單位報(bào)銷(xiāo)門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)持繳費(fèi)證明，填寫(xiě)門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審批表，附職工和退休人員的門(mén)診、急診診斷證明、處方底方及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料。

（3）區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到用人單位門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審批表和有關(guān)材料后，在30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審查，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，通知區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)予以支付。

（4）職工和退休人員的住院大額醫(yī)療費(fèi)用以及血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診大額醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付部分，先由個(gè)人支付，由用人單位匯總。用人單位每月1至20日到參保地的區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)大額醫(yī)療費(fèi)用。

（5）用人單位報(bào)銷(xiāo)住院等大額醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)持繳費(fèi)證明，填寫(xiě)有關(guān)的申報(bào)審批表，附職工和退休人員的診斷證明、處方底方、大額醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料。

區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到大額醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審批表和有關(guān)材料后，進(jìn)行初審、簽署審核意見(jiàn)，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審。對(duì)符合規(guī)定的，通知區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、由區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)支付住院大額醫(yī)療費(fèi)用。

（6）用人單位及其職工和退休人員不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金的，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金不予支付其大額醫(yī)療費(fèi)用。

（7）職工和退休人員未經(jīng)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診到非本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（緊急搶救除外）或擅自赴外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用；大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金不予支付。

保險(xiǎn)待遇

（1）職工和退休人員符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療管理規(guī)定以及藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的大額醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付。

（2）大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金用于支付職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)一定數(shù)額的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的醫(yī)療費(fèi)用。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金設(shè)定年度最高支付數(shù)額。

（3）大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金按下列辦法支付：

a.職工在一個(gè)年度內(nèi)門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)2000元的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。

b.退休人員在一個(gè)年度內(nèi)門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1500元的部分，不滿(mǎn)70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。

c.大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付職工和退休人員門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額為2萬(wàn)元。

d.職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金超過(guò)最高支付限額的住院醫(yī)療費(fèi)用和血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額 為10萬(wàn)元。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付職工和退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列費(fèi)用：

（1） 個(gè)人賬戶(hù)不足支付時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用；

（2） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（3） 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付之余應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍，可以比照北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療管理規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)確定。具體支付比例由企業(yè)確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)年結(jié)余部分，可以結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度使用。