條件和標(biāo)準(zhǔn)

勞動者在下列情形下，依法享受社會保險待遇:

(一)退休;

(二)患病、負(fù)傷;

(三)因工傷殘或者患職業(yè)病;

(四)失業(yè);

(五)生育。

勞動者死亡后，其遺屬依法享受遺屬津貼。

勞動者享受社會保險待遇的條件和標(biāo)準(zhǔn)由法律、法規(guī)規(guī)定。

勞動者享受的社會保險金必須按時足額支付。

享受社會保險待遇，必須具備法定條件，對于不同項目的社會保險待遇來說，其享受條件不盡相同。一般包括以下兩項:

1.具備享受社會保險待遇的主體

資格享受社會保險待遇者，必須是被保險人和受益人。在我國，原保險制度將被保險人限定在較狹窄的范圍內(nèi)，經(jīng)改革正逐步擴(kuò)大被保險人的范圍，原則上要求所有勞動者享有社會保險待遇，并要求在條件成熟的農(nóng)村，也要逐步建立健全社會保險制度。

關(guān)于受益人的資格，我國有關(guān)法規(guī)列舉規(guī)定了若干職工親屬可作為受益人，例如，祖父、父、夫，年滿60周歲或完全喪失勞動能力者;祖母、母、妻，未從事有固定報酬工作者;子女(包括遺腹子女、養(yǎng)子女、繼子女、非婚生子女)，弟妹(包括同父異母或同母異父的弟妹)，未滿16周歲，或雖滿16周歲但完全喪失勞動能力或尚在普通中學(xué)學(xué)習(xí)者;孫子女未滿16周歲，或雖滿16周歲但完全喪失勞動能力或尚在普通中學(xué)學(xué)習(xí)，其父死亡或完全喪失勞動能力，母未從事有固定報酬工作者;職工依靠他人撫養(yǎng)長大，現(xiàn)撫養(yǎng)人男已滿60周歲或完全喪失勞動能力，妹從事有固定報酬工作，需要依靠職工本人供養(yǎng)且共同居住者等。因此，作為受益人的職工親屬，應(yīng)當(dāng)是本人沒有生活主要來源而職工對其負(fù)有供養(yǎng)義務(wù)者。其中，大多數(shù)為直系親屬(如父母、祖父母、子女)，還包括配偶和旁系親屬(如弟妹)。在受益人之間無主要受益人與次要受益人之分，都依法享有平等的受益權(quán)。

2.實際發(fā)生法定的社會保險事故

社會保險事故，是指衰老、失業(yè)、傷殘、疾病、生育等勞動風(fēng)險事故。只有在保險事故已實際發(fā)生的情況下，被保險人和受益人才有權(quán)實際獲得社會保險待遇。法律上關(guān)于社會保險事故作為社會保險待遇享受條件的規(guī)定，主要有:

(1)以保險事故作為劃分險種的依據(jù)，發(fā)生不同的保險事故，則享受不同的保險待遇。

(2)發(fā)生的保險事故必須限于保險責(zé)任范圍內(nèi)，否則不能享受保險待遇。

(3)某些保險事故的發(fā)生須持合法有效的證明。例如，失業(yè)必須經(jīng)失業(yè)登記，殘廢必須經(jīng)殘廢等級鑒定等。

不同的社會保險，其享受待遇的具體條件和標(biāo)準(zhǔn)都有相應(yīng)的法律、法規(guī)予以規(guī)定。養(yǎng)老保險相關(guān)的法律有:《國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》(國發(fā)[1978] 104號):《國務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法》(國發(fā)[1978] 104號);《國務(wù)院關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行工人退休、退職暫行辦法的通知》(國發(fā)[1981] 164號);《勞動部關(guān)于嚴(yán)格按規(guī)定辦理職工退休的通知》(勞險宇[1993] 3號);《國務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》(國發(fā)[1997] 26號);《職工基本養(yǎng)老保險個人賬戶管理暫行辦法》(勞辦發(fā)[1997] 116號)等。

醫(yī)療保險相關(guān)法律有:《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998] 44號);《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》(勞部發(fā)[1994] 479號);《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》(勞社部發(fā)[1999] 22號);《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》(勞社部發(fā)[1999] 22號)等。

工傷保險相關(guān)法規(guī):《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》(勞部發(fā)[1996] 266號);《勞動部辦公廳關(guān)于處理工傷爭議有關(guān)問題的復(fù)函》(勞辦發(fā)[1996] 28號);《勞動部辦公廳關(guān)于職工工傷致殘享受護(hù)理費(fèi)條件問題的復(fù)函》(勞辦發(fā)[1994] 306號);《勞動部辦公廳關(guān)于私人包工負(fù)責(zé)人工傷待遇支付問題的復(fù)函》(勞部發(fā)[1995] 11號)等。

失業(yè)保險法規(guī)主要為《失業(yè)保險條例》(1999年1月22日中華人民共和國國務(wù)院令第258號)。生育保險的法律主要為《企業(yè)職工生育保險試行辦法》(勞部發(fā)[1994] 504號)。對于勞動者享受的社會保險金必須按時足額支付。

內(nèi)容

社會保險待遇是社會成員按照社會保險制度規(guī)定的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)所享受的物質(zhì)或精神上的幫助。在有些國家以及國際勞工組織又稱為社會保障津貼。社會保險待遇主要涉及待遇項目、待遇標(biāo)準(zhǔn)和待遇保值三個問題。

1.待遇項目

社會保險待遇項目是指社會保險制度向受保或受益人支付的津貼種類，它是社會保險制度承保的意外事故種類的具體體現(xiàn)，因此，社會保險待遇項目可以作為劃分社會保障計劃的重要依據(jù)。國際勞工組織在《社會保障(最低標(biāo)準(zhǔn))公約》中，規(guī)定的待遇項目有:醫(yī)療及疾病補(bǔ)貼、失業(yè)津貼、老年津貼、工傷津貼、家庭津貼、生育津貼、殘疾津貼和遺屬津貼等。當(dāng)然，各社會保險種類內(nèi)的待遇項目又可細(xì)分，如失業(yè)保險待遇就可分為失業(yè)基本津貼、失業(yè)救濟(jì)金、醫(yī)療補(bǔ)助金等。

2.待遇標(biāo)準(zhǔn)

社會保險待遇標(biāo)準(zhǔn)是衡量社會保險待遇的數(shù)量和質(zhì)量的指標(biāo)。由于各國的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)不同，歷史文化傳統(tǒng)不同，所處的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段不同，因此，各國的社會保險津貼水平確定原則及其確定辦法也存在差別。國際勞工組織認(rèn)可兩種確定社會保障津貼水平的辦法:一是根據(jù)最低生活需要確定津貼水平;二是與收益人的收入掛鉤，津貼水平相當(dāng)于原工資收入的一定百分比。此外，該公約還規(guī)定在確定津貼水平時，應(yīng)考慮典型非熟練工工資和熟練工工資，確定最低津貼標(biāo)準(zhǔn)和最高津貼標(biāo)準(zhǔn)，最高津貼標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)定得過低。

3.待遇保值

待遇保值就是社會保險計劃應(yīng)建立有保障受益人抵御通貨膨脹和分享經(jīng)濟(jì)進(jìn)步成果的機(jī)制，實現(xiàn)社會保險待遇的保值增值。從世界各國的實踐來看，社會保險待遇的保值增值機(jī)制多種多樣，其完善程度也各不相同。有的國家在制度中明確規(guī)定社會保險津貼調(diào)整的程序、方法和時問間隔，使各項津貼標(biāo)準(zhǔn)自動調(diào)整;有的國家在制度中未明確規(guī)定方法和幅度，但要求定期檢查;還有的國家由主管部門承擔(dān)責(zé)任，制度中未做任何規(guī)定，在這種情況下，一般要進(jìn)行特別調(diào)整，或者通過立法修改津貼標(biāo)準(zhǔn)。另外，各國調(diào)整社會保險津貼的依據(jù)也不相同，有的國家根據(jù)全國消費(fèi)物價指數(shù)的變化定期或不定期進(jìn)行調(diào)整，目的是保持社會保險受益人的購買力;有的國家根據(jù)工資指數(shù)的變化進(jìn)行調(diào)整，使社會保險待遇水平能夠跟上在業(yè)人員平均工資的增長水平;還有的國家根據(jù)物價指數(shù)和工資指數(shù)的綜合變化進(jìn)行調(diào)整。

支付原則

社會保險待遇給付是指勞動危險事故發(fā)生并造成經(jīng)濟(jì)收入損失時，由社會保險機(jī)構(gòu)按照法定資格條件與給付標(biāo)準(zhǔn)，支付給被保險人或其受益人的保險金或為其提供的保險服務(wù)。

(一)統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付的原則

統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付應(yīng)把握兩點:一是基金必須是支付給統(tǒng)籌范圍內(nèi)所有參加社會保險的保險對象;二是基金的支付必須在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)，不得跨統(tǒng)籌范圍支付。

(二)?？顚Ｓ玫脑瓌t

社會保險基金是用于保障社會保險對象的社會保險待遇。按照國家法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定而籌集的專項資金，除了這種特定用途外，任何地區(qū)、部門、單位和個人均不得擠占挪用，將社會保險基金用于其他任何方面開支都是對保險對象合法利益的侵占，都是違法行為。

(三)統(tǒng)一性的原則

社會保險基金的支出要嚴(yán)格按照國家政策規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)開支，要維護(hù)國家的整體利益，保持各項政策執(zhí)行的統(tǒng)一性，任何地區(qū)、部門、個人不得以任何借口擅自增加支出項目，提高開支標(biāo)準(zhǔn)。

(四)適度性的原則

社會保險基金的支付既要維持合理的支付水平，滿足保險對象最基本的生活和醫(yī)療需要，又不能超越生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力，盲目擴(kuò)大支付規(guī)模，提高待遇水平。

給付方式

理解社會保險金首先要理解社會保險費(fèi)的含義，社會保險金是和社會保險費(fèi)相對應(yīng)的概念。社會保險金是指勞動危險事故發(fā)生并造成經(jīng)濟(jì)損失時，由社會保險機(jī)構(gòu)依據(jù)有關(guān)規(guī)定付給被保險人或其受益人、法定繼承人的款項。它是社會保險待遇的主要給付形式。

(一)給付方式

社會保險金的給付從周期上看有定期給付和一次性給付兩種。一般長期性保障都是采取定期給付方式，如養(yǎng)老保險和殘疾金等定期給付一般定為每周或每月一次，給付額相等。養(yǎng)老保險金的發(fā)放之所以采取定期按月支付的辦法:一是因為養(yǎng)老金是職工在退休以后工資的延續(xù)，具有與工資報酬同樣的維持基本生活需要的性質(zhì)，故采取如同工資一樣的發(fā)放辦法;二是養(yǎng)老金是維持退休職工生活需要的貨幣資金，仍有必要尊重職工生活習(xí)慣的要求，按月領(lǐng)取，不斷延續(xù)，不致因職工某些特殊的需要而占用養(yǎng)老金，造成職工基本生活來源的中斷。短期性保障則多采用一次性給付方式.如短期病假生活補(bǔ)貼、生育補(bǔ)貼、死亡喪葬費(fèi)等。對于企業(yè)來說這種一次性補(bǔ)償是實現(xiàn)生產(chǎn)正常運(yùn)行的前提，對于職工而言則是為了保證今后較長時期基本生活不發(fā)生困難所必需的。

(二)給付對象

從給付對象上看，可以是勞動者本人，也可以是其法定供養(yǎng)的直系親屬或繼承人。一般情況下保險金的給付對象都是勞動者本人，在特殊情況下或個別項目上，如喪葬補(bǔ)貼費(fèi)、撫恤金、家屬半費(fèi)醫(yī)療等，給付對象是受益人或繼承人。

(三)給付標(biāo)準(zhǔn)

從給付標(biāo)準(zhǔn)上看，有薪酬比例制和絕對金額制兩種。薪酬比例制的保險金給付標(biāo)準(zhǔn)是以被保險人在停止工作前某一時期的平均工資收入或某一時點上的絕對工資收入為基數(shù)，根據(jù)被保險人的資格條件的不同，乘以一定的百分比而確定的。其中的工資基數(shù)又分為工資總收入和標(biāo)準(zhǔn)工資收入兩種;計發(fā)保險金的百分比又有固定、累退、累進(jìn)三種方式。此外，對于保險金給付的工資基數(shù)，一些國家還規(guī)定有最高和最低的界限，超過最高界限者不作為計發(fā)基數(shù)，低于最低界限者則給予保證性的給付。

(四)被保險人資格條件的確定

從社會保險金給付時對被保險人資格條件的確定上看，主要有以下幾方面的要求:

1.年齡。凡保險金發(fā)放是對一定年齡階段對象的，均必須符合法定的年齡界限方可領(lǐng)受社會保險金，適用于退休養(yǎng)老、遺屬撫恤及家庭津貼等項目?？v觀世界各國的養(yǎng)老保險都有明確的法定退休年齡規(guī)定，最低者為50歲，最高者為70歲。再如遺屬撫恤金的給付，對被保險人的子女一般都規(guī)定最高年齡界限，超齡者不再給付。

2.性別。主要是根據(jù)被保險人的生理特點不同而規(guī)定不同的給付條件，多見于退休年齡和生育保險金的給付方面。多數(shù)國家在退休年齡上都是男女有別，男性高于女性。生育保險金應(yīng)由女性勞動者或受益人為給付對象。

3.保險金受益人的身份。保險金受益人的身份主要指被保險人所在部門或職業(yè)性質(zhì)上的不同，以及保險待遇的受益人與被保險人之間的關(guān)系等。由于各項社會保險都有實施目標(biāo)和范圍的規(guī)定，對于不同身份的勞動者及其家屬有不同的待遇標(biāo)準(zhǔn)。例如特殊部門和行業(yè)(如國家公務(wù)員、郵電、鐵路等)的社會保險制度，對成員均有明確的身份規(guī)定。再如各國的遺屬撫恤保險金給付，對于供養(yǎng)直系親屬與被保險人之間的血緣及經(jīng)濟(jì)關(guān)系也都做出了比較嚴(yán)格的規(guī)定。需要說明的是，身份條件并不是一個具有特定含義的概念，它是根據(jù)各網(wǎng)的具體國情和各保險項目的具體目標(biāo)不同而變化的。

4.工齡與就業(yè)年限。工齡與就業(yè)年限是多數(shù)社會保險項目都要求的重要資格條件，標(biāo)志著勞動者向社會保險基金或為社會所做貢獻(xiàn)的大小，故一般均與所得保險金給付額成正比關(guān)系，多見于養(yǎng)老保險，一般都是累積計算的。一些國家對于就業(yè)年限還具體規(guī)定每年應(yīng)就業(yè)的天數(shù)。

5.投保年限和繳納保險費(fèi)的數(shù)額。在實行個人繳費(fèi)制或個人賬戶制的社會保險項目上，一般都規(guī)定一定的投保年限和按期、足額繳納保險費(fèi)的資格條件，并以此決定保險金給付的條件和數(shù)額。

6.居住年限。在少數(shù)實行普遍社會保險的國家，是以在本國居住年限來確定被保險人是否具有領(lǐng)取保險金的資格條件的。如新西蘭規(guī)定，被保險人在達(dá)到法定退休年齡之前的最近20年中居住在本國境內(nèi)者，才有資格領(lǐng)取養(yǎng)老保險金。

7.供養(yǎng)親屬的人數(shù)。主要是考慮被保險人喪失勞動能力后其供養(yǎng)親屬的實際生活保障需要，一般是供養(yǎng)親屬人數(shù)越多，給付標(biāo)準(zhǔn)越高。

8.工資以外的其他收入狀況。一些國家為確保社會保險金的給付對象為真正無收入或極少收入、生活費(fèi)確無其他來源的人，還在其他資格條件之外，另規(guī)定要對保險金申領(lǐng)人進(jìn)行收入調(diào)查，只有其他收人低于規(guī)定界限者，方可取得領(lǐng)取保險金的資格條件。