辦法印發(fā)

滬府發(fā)〔2017〕97號

上海市人民政府關于印發(fā)修訂后的《上海市長期護理保險試點辦法》的通知

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局:

現將修訂后的《上海市長期護理保險試點辦法》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。

上海市人民政府

2017年12月30日

辦法全文

上海市長期護理保險試點辦法

第一條(目的和依據)

為健全本市社會保障制度體系，探索建立長期護理保險制度，保障失能人員基本護理需求，積極應對人口老齡化，根據《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)和《上海市老年人權益保障條例》的有關規(guī)定，制定本辦法。

第二條(定義)

本辦法所稱的長期護理保險制度，是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。

第三條(適用對象)

符合下列條件之一的人員，應當參加長期護理保險:

(一)參加本市職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱"職工醫(yī)保")的人員(以下稱"第一類人員");

(二)參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱"居民醫(yī)保")的60周歲及以上的人員(以下稱"第二類人員")。

第四條(部門責任)

市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)是本市長期護理保險的主管部門，負責本市長期護理保險的政策制定和統(tǒng)一管理，以及長期護理保險基金的監(jiān)督管理工作。市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)會同市發(fā)展改革委、市民政局、市衛(wèi)生計生委、市財政局協(xié)同推進老年照護統(tǒng)一需求評估工作。各區(qū)人力資源社會保障局(區(qū)醫(yī)保辦)負責本轄區(qū)內長期護理保險的管理工作。

市發(fā)展改革委負責長期護理保險試點工作的政策協(xié)調。

市民政局負責養(yǎng)老服務機構開展長期護理服務的行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務資源。市民政局和市衛(wèi)生計生委共同制定長期護理保險服務規(guī)范。

市衛(wèi)生計生委負責醫(yī)療機構開展長期護理服務的行業(yè)管理，加強對長期護理保險中各類護理服務的技術指導，推進落實本市醫(yī)療機構中的護理性床位與治療性床位分類登記;會同市民政局負責評估機構的行業(yè)管理，實施評估人員的培訓和評估質控管理。市衛(wèi)生計生委、市民政局會同市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)等相關部門制定和修訂老年照護統(tǒng)一需求評估標準。

市財政局按照規(guī)定，做好長期護理保險相關資金保障和基金監(jiān)督管理等工作。

各區(qū)政府在組織實施、經費投入、人員配置等方面，對長期護理保險工作給予積極支持。

市社會保險事業(yè)管理中心、市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心(以下簡稱"市醫(yī)保中心")負責長期護理保險的資金籌集工作。

市醫(yī)保中心和各區(qū)醫(yī)療保險事務中心(以下簡稱"區(qū)醫(yī)保中心")是本市長期護理保險經辦機構。市醫(yī)保中心負責長期護理保險的費用結算和撥付、相關信息系統(tǒng)建立和維護等管理工作。區(qū)醫(yī)保中心負責本轄區(qū)內長期護理保險的具體經辦業(yè)務。

市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所(以下簡稱"市醫(yī)保監(jiān)督檢查所")受市人力資源社會保障局委托，具體實施長期護理保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

第五條(登記繳費)

長期護理保險第一類人員和第二類人員分別按照現行的本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關登記征繳的規(guī)定，辦理登記繳費手續(xù)。

第六條(資金籌集)

長期護理保險籌資水平，按照"以收定支、收支平衡、略有結余"的原則合理確定，并根據本市經濟社會發(fā)展和基金實際運行情況，及時進行調整。

對第一類人員，按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費基數1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調劑資金，作為長期護理保險籌資。

對第二類人員，根據60周歲以上居民醫(yī)保的參保人員人數、按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調劑資金，作為長期護理保險籌資。具體籌資標準，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)、市財政局等相關部門商定，報市政府批準后執(zhí)行。

第七條(基金管理)

長期護理保險基金的管理，參照國家和本市社會保險基金管理的有關規(guī)定執(zhí)行。長期護理保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、?？顚Ｓ茫涋k機構按照第一類人員和第二類人員分賬核算。分賬部分支付不足時，需要財政部門予以補貼的，報市政府批準后執(zhí)行。長期護理保險基金按照規(guī)定，接受財政、審計部門的監(jiān)督。

第八條(評估認定)

老年照護統(tǒng)一需求評估及服務管理工作，按照本市有關規(guī)定執(zhí)行。

符合條件的評估機構可以提出申請，與市醫(yī)保中心簽訂服務協(xié)議，成為長期護理保險定點評估機構(以下簡稱"定點評估機構")。

第一類人員中60周歲及以上且已按照規(guī)定辦理申領基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員和第二類人員，應當按照本市老年照護統(tǒng)一需求評估的有關規(guī)定，提出需求評估申請，由定點評估機構對其自理能力、疾病狀況等進行綜合評估后，確定不同的老年照護統(tǒng)一需求評估等級(以下簡稱"評估等級")。

長期護理保險參保人員申請長期護理保險待遇發(fā)生的符合規(guī)定的評估費用，由長期護理保險基金支付80%。復核評估費用和終核評估費用的支付辦法，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)另行制定。

第九條(定點護理服務機構)

依法成立的具有法人資質、能開展長期護理服務的養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老服務機構以及醫(yī)療機構(如護理站等)，可以提出申請，經評估后，與市醫(yī)保中心簽訂服務協(xié)議，成為長期護理保險定點護理服務機構(以下簡稱"定點護理服務機構")。

試點階段，承擔老年護理服務的本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，可以視作定點護理服務機構。

定點護理服務機構應當依法與護理服務人員簽訂勞動合同或協(xié)議。

第十條(護理服務人員)

提供長期護理保險服務的人員，應當是執(zhí)業(yè)護士，或參加養(yǎng)老護理員(醫(yī)療照護)、養(yǎng)老護理員、健康照護等職業(yè)培訓并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。

第十一條(服務形式)

(一)社區(qū)居家照護。是指養(yǎng)老服務機構，以及護理站、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和護理院，為居家的參保人員，通過上門或社區(qū)照護等形式，提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理服務。

(二)養(yǎng)老機構照護。是指養(yǎng)老機構為入住其機構內的參保人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理服務。

(三)住院醫(yī)療護理。是指社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、護理院和部分承擔老年護理服務的二級及以上醫(yī)療機構，為入住在其機構內護理性床位的參保人員提供醫(yī)療護理服務。

第十二條(服務內容)

長期護理保險的社區(qū)居家照護、養(yǎng)老機構照護的服務內容及規(guī)范，由市民政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委另行制定。

住院醫(yī)療護理的服務內容，參照職工醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍執(zhí)行。

第十三條(待遇享受條件)

試點階段，暫定為60周歲及以上、經評估失能程度達到評估等級二至六級且在評估有效期內的參保人員，可以享受長期護理保險待遇。第一類人員還需按照規(guī)定，已辦理申領基本養(yǎng)老金手續(xù)。

第一類人員和第二類人員的長期護理保險年度，分別跟從其職工醫(yī)保年度或居民醫(yī)保年度。

第十四條(社區(qū)居家照護待遇)

(一)評估等級為二至六級的參保人員，可以享受社區(qū)居家照護。試點階段，每周上門服務的時間和頻次為:評估等級為二級或三級的，每周上門服務3次;評估等級為四級的，每周上門服務5次;評估等級為五級或六級的，每周上門服務7次;每次上門服務時間為1小時。

(二)為體現鼓勵居家養(yǎng)老的原則，對評估等級為五級或六級接受居家照護服務的參保人員，連續(xù)接受居家照護服務1個月以上6個月(含)以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務時間的基礎上，每月增加1小時的服務時間或獲得40元現金補助;連續(xù)接受居家照護服務6個月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務時間的基礎上，每月增加2小時的服務時間或獲得80元現金補助。

(三)市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點護理服務機構通過服務協(xié)議，約定社區(qū)居家照護服務的協(xié)議價格和長期護理保險支付標準。

(四)對參保人員在評估有效期內發(fā)生的社區(qū)居家照護的服務費用，長期護理保險基金的支付水平為90%。

第十五條(養(yǎng)老機構照護待遇)

(一)評估等級為二至六級的參保人員，可以享受養(yǎng)老機構照護。?；绢愷B(yǎng)老機構的準入條件，按照相關規(guī)定執(zhí)行。

(二)市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點護理服務機構通過服務協(xié)議，約定養(yǎng)老機構照護服務的長期護理保險支付標準。

(三)對參保人員在評估有效期內發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機構照護的服務費用，長期護理保險基金的支付水平為85%。

第十六條(住院醫(yī)療護理待遇)

參保人員在住院醫(yī)療護理期間發(fā)生的符合規(guī)定的費用，其待遇按照其本人所參加的本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的相關規(guī)定執(zhí)行。

住院醫(yī)療護理的收費標準，按照本市現行醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目和價格匯編等相關規(guī)定執(zhí)行。

試點階段，逐步推進參保人員由老年照護統(tǒng)一需求評估后，享受住院醫(yī)療護理。

第十七條(待遇調整)

市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)可以根據長期護理服務供給能力、基金收支情況等因素，會同有關部門適時調整社區(qū)居家照護、養(yǎng)老機構照護的待遇，報市政府批準后公布執(zhí)行。

第十八條(不予支付范圍)

下列護理服務費用，不納入長期護理保險基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(四)在境外發(fā)生的。

第十九條(費用記賬和支付)

參保人員在本市定點護理服務機構發(fā)生的服務費用，屬于長期護理保險基金支付范圍的，由定點護理服務機構記賬，長期護理保險基金按照規(guī)定支付;其余部分由個人自付。

定點護理服務機構為參保人員提供服務，所發(fā)生的不符合長期護理保險規(guī)定的服務費用，應當向參保人員收取。

第二十條(費用清算)

對參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(少數治療性床位除外)、護理院和部分承擔老年護理服務的二級及以上醫(yī)療機構內發(fā)生的符合長期護理保險規(guī)定的住院費用，由長期護理保險基金支付;一年內在一級及以上定點醫(yī)療機構累計住院超過90天，未接受手術或其他特殊治療的參保人員，其所發(fā)生的符合長期護理保險規(guī)定的住院費用，由長期護理保險基金支付。

上述服務費用，除個人自負部分外，由基本醫(yī)療保險基金先行墊付，年底由職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鸱謩e與長期護理保險基金進行清算。具體清算方案，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)商相關部門制訂，并報市政府批準后執(zhí)行。

第二十一條(長期護理保險服務管理)

(一)參保人員在申請、接受評估、接受護理服務、結算時，應當出示其社會保障卡，作為享受長期護理保險服務的憑證。受理機構、定點評估機構和定點護理服務機構應當對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。

(二)定點護理服務機構應當按照服務協(xié)議，落實相關管理要求。在向參保人員提供社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構照護前，應當根據評估報告，按照規(guī)定的支付時間，結合護理服務對象的實際，制定服務計劃，再安排護理服務人員按照服務計劃提供相應的護理服務。

(三)市醫(yī)保中心應當按照服務協(xié)議，加強對定點護理服務機構的日常管理。市醫(yī)保監(jiān)督檢查所開展長期護理保險日常監(jiān)督檢查和專項監(jiān)督檢查工作，對定點評估機構和定點護理服務機構進行過程監(jiān)管。

第二十二條(信息管理)

建立長期護理保險信息系統(tǒng)，實現與定點評估機構和定點護理服務機構的連接互通，實現長期護理保險評估、經辦、服務、結算的信息化。建立基于移動網絡和智能終端為基礎的社區(qū)居家照護子系統(tǒng)，實現上門服務過程中的服務內容派送、服務時間監(jiān)控、服務結果評價和風險預警呼叫等，并實現與行業(yè)管理部門相關信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。

定點護理服務機構應當據實將服務對象的服務內容、服務時間、服務費用，上傳長期護理保險信息系統(tǒng)。

第二十三條(風險防控)

定點護理服務機構應當購買第三方責任保險。商業(yè)保險公司遵循市場規(guī)律，依法提供相關保險，用于定點護理服務機構及其護理服務人員在提供服務時因發(fā)生意外或事故應當承擔的賠償。

定點護理服務機構應當加強內部管理，提高護理服務人員的風險意識和應急能力。

第二十四條(責任處理)

(一)定點評估機構、定點護理服務機構在提供長期護理保險需求評估、護理服務過程中，存在違法違規(guī)行為，造成長期護理保險基金損失的，市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)應當責令其整改，追回相關費用;情節(jié)嚴重的，應當暫停其開展長期護理保險相關業(yè)務，直至終止相關服務協(xié)議;構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

(二)參保人員或其他人員在接受需求評估、享受長期護理保險服務過程中，存在騙取長期護理保險待遇及其他違法違規(guī)行為，造成長期護理保險基金損失的，市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)應當向其追回相關費用;構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

(三)經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)責令改正;給長期護理保險基金、用人單位或者個人造成損失的，責令依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分:

1.未履行長期護理保險法定職責的;

2.未將長期護理保險基金存入財政專戶的;

3.克扣或拒不按時支付長期護理保險待遇的;

4.丟失或篡改繳費記錄、享受長期護理保險待遇記錄等長期護理保險數據、個人權益記錄的;

5.有違反法律、法規(guī)的其他行為的。

第二十五條(其他)

試點期間，由財政專戶的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保專賬按照本辦法規(guī)定，分別調劑資金至長期護理保險專賬，在市醫(yī)保中心的醫(yī)療保障專項資金賬戶下，開設子賬戶進行核算，用于支付試點期間符合長期護理保險規(guī)定的費用。

長期護理保險和養(yǎng)老服務補貼的銜接政策，由市民政局、市財政局會同相關部門另行制定。

第三方商業(yè)保險機構可以利用老年照護統(tǒng)一需求評估結果，提供長期護理商業(yè)保險產品服務。鼓勵長期護理保險參保人員購買商業(yè)補充長期護理保險。積極發(fā)揮具有資質的商業(yè)保險機構等各類社會力量的作用，提高經辦管理服務能力。

本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。2016年12月市政府印發(fā)的《上海市長期護理保險試點辦法》(滬府發(fā)〔2016〕110號)、2016年8月市政府辦公廳轉發(fā)市人力資源社會保障局等八部門《關于本市開展高齡老人醫(yī)療護理計劃試點工作的意見》(滬府辦〔2016〕67號)同時廢止。

辦法解讀

2016年，國家"十三五"規(guī)劃綱要提出"探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點"。同年6月，國家人社部明確本市作為全國首批開展長期護理保險試點的15個城市之一。根據國家人社部的要求，結合《上海市老年人權益保障條例》的有關規(guī)定，市政府發(fā)布了《上海市長期護理保險試點辦法》。2017年1月起，在徐匯、普陀、金山三個區(qū)先行試點。試點工作推進較為順利，總體情況符合預期。在總結先行試點經驗的基礎上，為將改革成果更多、更公平地惠及全市人民，本市修訂了《上海市長期護理保險試點辦法》，并將于2018年年1月1日起，在全市開展長期護理保險試點工作。

修訂后的《上海市長期護理保險試點辦法》明確，年滿60周歲的職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員，可自愿申請老年照護統(tǒng)一需求評估，經評估后，評估等級為二至六級的失能老人，由定點護理服務機構為其提供相應的護理服務，并按規(guī)定結算護理費用。

護理服務有以下三類:第一類是社區(qū)居家照護，由護理人員為居家的參保老人上門提供照護服務，或者在社區(qū)日間照料中心等場所集中提供照護服務;第二類是養(yǎng)老機構照護，由養(yǎng)老機構為入住的參保老人提供照護服務。護理服務內容有40余項，涵蓋了基本生活照料和常用臨床護理兩類。這些項目都是失能老人亟需的，又適宜在居家或養(yǎng)老機構開展的服務。今后，隨著長期護理保險基金支付能力逐步增加、定點護理服務機構服務能力不斷提升，還會繼續(xù)增加相應的護理服務內容，為長期失能的參保老人提供更好的護理保障。第三類是住院醫(yī)療護理，仍按照現行的基本醫(yī)保制度規(guī)定結算相關費用，即職工醫(yī)保參保人員按職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行，居民醫(yī)保參保人員按居民醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

全市試點工作啟動后，有關申請老年照護統(tǒng)一需求評估、長期護理保險的服務內容、報銷待遇、定點護理服務機構等相關信息，可以撥打服務熱線咨詢，也可以登陸上海市人力資源社會保障局網站、上海醫(yī)保網以及上海市綜合為老服務平臺查詢，還可以通過上海市人力資源和社會保障局官方APP"上海人社"查詢。

此外，全市試點剛剛起步，有關工作在逐步推進的過程中，希望暫未得到長期護理保險服務的老人能夠予以理解。我們將不斷優(yōu)化辦理流程、增加服務供給，讓符合條件的老人盡快享受到相應的長期護理保險服務。