成都市人民政府令

第155號

《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2008年11月3日市政府第22次常務會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2009年1月1日起施行。

市長: 葛紅林

二○○八年十一月十八日

成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一條 (目的依據(jù))

為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療一體化，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定本辦法。

第二條 (保險原則)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則:

(一)籌資標準和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應;

(二)自愿參保，個人繳費，政府補貼;

(三)保大病，保當期，不設繳費年限;

(四)醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第三條 (統(tǒng)籌模式)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱基本醫(yī)療保險基金)實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理。

第四條 (部門職責)

市勞動和社會保障行政部門負責本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作;區(qū)(市)縣勞動和社會保障行政部門負責本區(qū)(市)縣行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作。

財政部門負責參保補助資金的籌集和對基金的監(jiān)督管理。

審計部門負責對基本醫(yī)療保險基金的使用和管理進行審計監(jiān)督。

民政部門負責城市"三無"對象、農(nóng)村五保戶、農(nóng)村優(yōu)撫對象中的貧困戶及享受城鄉(xiāng)最低生活保障人員(以下簡稱低保人員)的身份確認和證明提供，并組織參保及資助。

教育部門負責督促市屬高校、中小學校、中等職業(yè)學校(技校)、特殊教育學校和托幼機構(gòu)組織在冊學生、在園幼兒參保。

衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務管理并協(xié)助組織散居兒童參保。

計生部門負責新增計生"三結(jié)合"幫扶對象的確認并提供證明，幫扶部門給予參保資助。

殘疾人聯(lián)合會負責殘疾人身份確認和證明提供，統(tǒng)一組織城鄉(xiāng)殘疾人員(不含殘疾學生、低保殘疾人)參保。負責困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，以及持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童以及殘疾學生兒童的參保資助。

街道辦事處(社區(qū))、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障所(站)負責組織其他城鄉(xiāng)居民(含散居兒童)參保。

第五條 (業(yè)務經(jīng)辦)

區(qū)(市)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責組織城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征收;市和區(qū)(市)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、待遇支付、基金管理和會計核算工作。

市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務的綜合管理。

第六條 (適用對象)

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險:

(一)市屬高校、中小學校、中等職業(yè)學校(技校)、特殊教育學校在冊學生，托幼機構(gòu)在園幼兒以及具有本市戶籍或者父母一方具有本市戶籍或居住證的年齡滿1個月以上的嬰兒、散居學齡前兒童和因病(殘)未入學的少年兒童(以下簡稱學生兒童);

(二)具有本市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)居民;

(三)具有本市戶籍，年滿18周歲的農(nóng)村居民(不含現(xiàn)役軍人)。

已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員、離休干部、港澳臺地區(qū)人員和外國人、無國籍人不適用本辦法。

第七條 (繳費標準)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準分設三檔:第一檔每人每年100元;第二檔每人每年200元;第三檔每人每年300元。城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟條件和醫(yī)療保障需求，在戶籍所在地任選一檔參保繳費，家庭成員所選繳費標準必須相同，且選定的繳費標準兩年內(nèi)不得變更。

學生兒童繳費標準全市統(tǒng)一為每人每年120元。

各區(qū)(市)縣政府自行確定本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民享受政府全額資助人員的繳費檔次。

第八條 (參保補助)

參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，可按以下標準享受政府補助:

(一)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，財政補助基本標準為每人每年80元，所選繳費檔次剩余部分由個人繳納。有條件的區(qū)(市)縣政府對選擇二檔或三檔繳費標準的參保人員，可適當增加地方財政補助;

(二)民政部門確定的城市"三無"對象、農(nóng)村五保戶、低保人員、農(nóng)村優(yōu)撫對象中的貧困戶以及困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童、殘疾學生兒童，個人繳納部分別由民政、殘疾人聯(lián)合會全額補助;

(三)新增計生 "三結(jié)合"幫扶戶中，其學生兒童個人繳納部分，由計生"三結(jié)合"幫扶部門全額補助。

第九條 (參保方式)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性繳納，所繳保險費不予退還:

(一)在冊學生、在園幼兒以學校、托幼機構(gòu)為單位組織參保并代收保險費;

(二)除本條第(一)項所列對象外的城市"三無"對象、農(nóng)村五保戶、低保人員和農(nóng)村優(yōu)撫對象中的貧困戶由民政部門組織參保;

(三)除本條第(一)、第(二)項所列對象外的城鄉(xiāng)困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人由殘疾人聯(lián)合會組織參保;

(四)散居兒童由街道(鎮(zhèn)鄉(xiāng))、社區(qū)勞動保障所(站)等組織參保，并統(tǒng)一代收保險費;

(五)除本條第(一)至第(四)項所列對象外的其他城鄉(xiāng)居民由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、街道辦事處(社區(qū))組織參保。

第十條 (繳費時間)

繳費時間為每年9月1日至12月20日。新生兒滿月入戶后30日內(nèi)辦理繳費手續(xù)，逾期不予辦理。

第十一條 (有效期限)

參保人員在規(guī)定的時間內(nèi)足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，保險有效期為次年的1月1日至12月31日。

新生兒的保險有效期從繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的次月起，至當年12月31日止。

第十二條 (起付標準)

參保人員住院，基本醫(yī)療保險基金起付標準為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院200元，三級醫(yī)院500元。市外轉(zhuǎn)診的起付標準為1000元。

第十三條 (報銷比例)

參保人員在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的一次性住院醫(yī)療費(含門診特殊疾病醫(yī)療費，下同)，其數(shù)額在基本醫(yī)療保險基金起付標準以上的部分，個人先支付應由個人自付的費用后，由基本醫(yī)療保險基金根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別按下列比例支付:

(一)按第一檔繳費的報銷比例為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院65%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院60%，二級醫(yī)院55%，三級醫(yī)院35%;

(二)按第二檔繳費的報銷比例為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%;

(三)按第三檔繳費的報銷比例為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院65%;

(四)學生兒童報銷比例為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

第十四條 (報銷范圍)

基本醫(yī)療保險基金為參保人員支付下列基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的費用:

(一)住院醫(yī)療費;

(二)門診特殊疾病醫(yī)療費;

(三)住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費。

第十五條 (不予支付情形)

參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

(一)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料目錄和支付標準范圍以外的醫(yī)療費;

(二)除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費;

(三)因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫(yī)療費;

(四)因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費;

(五)因美容矯形、生理性缺陷(學生兒童先天性疾病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費;

(六)第三方責任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費;

(七)在境外和港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費;

(八)因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關(guān)證明，且沒有享受相關(guān)補償?shù)?，其在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費可列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第十六條 (最高支付限額)

一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額為:按第一檔繳費的參保人員為4萬元;按第二檔繳費的參保人員為5萬元;按第三檔繳費的參保人員為6萬元;參保學生兒童為8萬元。

第十七條 (門診補助)

非學生兒童參保人員享受門診定額補助，標準為每人每年16元，門診定額補助管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第十八條 (生育補助)

對參保人員中符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)前檢查每人定額補助100元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院住院分娩的每人定額補助700元，在二級和三級醫(yī)院住院分娩的每人定額補助800元。

第十九條 (醫(yī)療救助)

對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的低保人員、農(nóng)村五保戶和困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，按本辦法第十三條規(guī)定比例報銷后仍有困難的，可向有關(guān)部門申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

第二十條 (門診特殊疾病)

參保人員患特殊疾病需長期治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診特殊疾病實行定醫(yī)療機構(gòu)、定病種、定診療項目和藥品范圍，定審核和結(jié)算時間的管理方式。具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第二十一條 (異地醫(yī)療)

參保人員因居住等原因，在異地就醫(yī)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金支付，具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第二十二條 (風險儲備金)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險建立風險儲備金。風險儲備金占基本醫(yī)療保險基金總額的比例和使用辦法，由市財政部門會同市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第二十三條 (基金超支處理)

基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支時，市勞動和社會保障行政部門及財政部門應及時向市政府報告，由市政府采取措施予以解決。

第二十四條 (結(jié)算方式)

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的應由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，應由個人負擔的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。參保人員入院時，個人應向定點醫(yī)療機構(gòu)預繳一定數(shù)額的醫(yī)療費，用于支付應由個人負擔的費用。預付醫(yī)療費的具體數(shù)額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時定點醫(yī)療機構(gòu)直接與參保人員結(jié)算。

第二十五條 (醫(yī)療服務管理)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門另行制定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)用材料目錄及支付標準，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第二十六條 (基金管理)

基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。

基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一的核算辦法，統(tǒng)籌使用資金，分城鄉(xiāng)明細記賬，分類統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務的工作經(jīng)費列入財政預算，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。

第二十七條 (個人違規(guī)責任)

參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中報銷的醫(yī)療費用，由勞動和社會保障行政部門處200元以下罰款，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的;

(二)偽造或冒用他人社會保險卡住院或辦理門診特殊疾病的;

(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險基金的;

(四)其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第二十八條 (定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)責任)

定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中獲取的醫(yī)療費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，并處違法金額1至3倍的罰款，對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款;情節(jié)嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的;

(二)未按規(guī)定查驗身份證明和社會保險卡導致他人冒名住院的;

(三)經(jīng)核實無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符或確屬過度用藥、診療的;

(四)采取虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的;

(五)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。

第二十九條 (定點零售藥店違規(guī)責任)

定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，處違法金額1至3倍的罰款，并對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款;情節(jié)嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點零售藥店資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)不按處方配(售)藥品或超劑量配(售)藥品，擅自更改外配處方的;

(二)違反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫(yī)療保險基金損失的;

(三)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第三十條 (行政及經(jīng)辦部門的違規(guī)責任)

勞動和社會保障行政部門以及社會保險、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十一條 (實施細則)

市勞動和社會保障行政部門應根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實施細則，報市人民政府備案。

第三十二條 (保險關(guān)系銜接)

本辦法實施前已按市人民政府第134號令參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，可轉(zhuǎn)入本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按相關(guān)規(guī)定繳納住院醫(yī)療保險費，不建個人賬戶，繳費年限合并計算，也可按本辦法續(xù)保。

第三十三條 (政策調(diào)整)

本辦法實施過程中，國家、省對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整時，市勞動和社會保障行政部門可對本辦法進行修改，報市人民政府同意后執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人門診定額補助和基本醫(yī)療保險基金支付范圍和標準，由市勞動和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第三十四條 (解釋機關(guān))

本辦法具體應用中的問題由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第三十五條 (施行日期)

本辦法自2009年1月1日起施行。原《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(市人民政府令第134號)、《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(成府發(fā)〔2007〕62號)、《成都市人民政府印發(fā)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的通知》(成府發(fā)〔2004〕39號)、《成都市人民政府關(guān)于調(diào)整成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資和補償標準的通知》(成府發(fā)〔2007〕84號)、《成都市中小學生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金管理辦法(試行)的通知》(成辦發(fā)〔2005〕105號)同時廢止。