法規(guī)頒布

關(guān)于印發(fā)《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法》的通知

金融保險

穗人社發(fā)〔2012〕61號

廣東省廣州市人力資源和社會保障局

2012-6-25[1]

法規(guī)內(nèi)容

各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到問題，請及時反映。

廣州市人力資源和社會保障局

二〇一二年六月二十五日

廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法

第一章總則

第一條為加強(qiáng)本市社會醫(yī)療保險就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及個人醫(yī)療帳戶管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》和國家、省有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及個人醫(yī)療帳戶的管理。

第三條市人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理具體事務(wù)。

第二章就醫(yī)憑證

第四條本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)實(shí)行全市統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險憑證管理。

在參保人辦理參保登記并繳費(fèi)到賬的次月，由用人單位（或負(fù)責(zé)組織參保的單位）經(jīng)辦人統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證，并于當(dāng)月分發(fā)給參保人；無用人單位的由個人自行到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證。

第五條本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本市社會醫(yī)療保險政策及中國人民銀行有關(guān)規(guī)定，在社會醫(yī)療保險憑證內(nèi)為參保人分別設(shè)立個人醫(yī)療保險專用賬戶及全國通用的具有銀行借記卡金融功能賬戶，社會醫(yī)療保險憑證管理協(xié)議銀行（以下簡稱協(xié)議銀行）按照中國人民銀行相關(guān)規(guī)定對賬戶進(jìn)行管理。

第六條首次申領(lǐng)社會醫(yī)療保險憑證的，免收工本費(fèi)。掛失、補(bǔ)發(fā)等有關(guān)費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定收取，成本費(fèi)由個人承擔(dān)。

參保人社會醫(yī)療保險憑證遺失、損毀，須攜帶本人有效身份證件及時在本市內(nèi)的相應(yīng)協(xié)議銀行任一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失、換卡手續(xù)，15個工作日后在同一網(wǎng)點(diǎn)憑社會醫(yī)療保險憑證掛失申請書及本人有效身份證件領(lǐng)取新卡。

社會醫(yī)療保險憑證遺失或重制期間，參保人可憑協(xié)議銀行出具的掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件在本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第七條社會醫(yī)療保險憑證具有下列醫(yī)療保險功能：

（一）可作為參保人在本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）就醫(yī)、購藥及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的憑證。

（二）醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶資金的注資、支取憑證。

（三）符合醫(yī)療保險政策規(guī)定給予報(bào)銷的參保人零星醫(yī)療費(fèi)用的劃入、支取。

（四）經(jīng)批準(zhǔn)長期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌每月包干資金的劃入、支取。

（五）在相應(yīng)協(xié)議銀行網(wǎng)點(diǎn)或醫(yī)療保險業(yè)務(wù)信息查詢設(shè)施上查詢其個人醫(yī)療帳戶的有關(guān)情況。

（六）根據(jù)社會醫(yī)療保險憑證相關(guān)主管部門要求設(shè)定的其他功能。

第八條社會醫(yī)療保險憑證不得涂改及偽造，除提供參保人親屬作為使用個人醫(yī)療帳戶資金的憑證外，不能轉(zhuǎn)借他人使用。參保人親屬在使用參保人個人醫(yī)療帳戶資金支付費(fèi)用時，應(yīng)當(dāng)出示本人有效身份證件。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對參保人社會醫(yī)療保險憑證及個人信息資料，違規(guī)使用產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第三章就醫(yī)管理

第九條參保人應(yīng)當(dāng)在本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)和醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)零售藥店）購藥。在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療、購藥費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付（因急診、搶救需要進(jìn)行急診留院觀察或住院的除外）。

第十條參保人可在本市任一定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出示有效的社會醫(yī)療保險憑證，使用個人醫(yī)療帳戶資金支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。

第十一條享受本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌、門診指定慢性病、門診特定項(xiàng)目待遇的參保人就醫(yī)應(yīng)當(dāng)按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

第十二條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量：急性疾病不得超過3日量；一般慢性病不得超過7日量；患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，不得超過30日量。

第十三條經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保病人，可自主選擇本市任一住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的診療科目及醫(yī)療技術(shù)條件收治參保病人，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的入院及出院標(biāo)準(zhǔn)。

參保人應(yīng)當(dāng)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)；應(yīng)當(dāng)盡可能使用基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。

住院參保人必需使用屬個人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，須經(jīng)參保人或家屬同意并簽字。

參保人出院時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院醫(yī)囑中，出院帶藥的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)符合本次就診疾病病情所需，一般不超過7日量。出院醫(yī)囑開具的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第十五條住院參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核并報(bào)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。急、危重病例可先行轉(zhuǎn)院，并于5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院確認(rèn)手續(xù)。

參保人住院期間按規(guī)定轉(zhuǎn)院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人須補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)差額費(fèi)用，低于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

第十六條參保人在出院后15日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需再次在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核并報(bào)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，參保人需按重新住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

參保人未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而被安排出院，出院后15日內(nèi)因同一疾病在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)屬實(shí)的，參保人不需支付重復(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對符合出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院或轉(zhuǎn)院時，應(yīng)事先告知參保人或家屬，并將告知情況及手續(xù)存檔備查。不得將未達(dá)到出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的參保人安排出院或轉(zhuǎn)院。

市人力資源社會保障部門定期組織醫(yī)療專家對住院的參保人病歷進(jìn)行檢查，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人當(dāng)次住院門診入院診斷與出院診斷符合率、重復(fù)住院診斷符合率，出院參保人治愈率、好轉(zhuǎn)率，同一疾病重復(fù)住院率，轉(zhuǎn)院率等情況納入市人力資源社會保障部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核指標(biāo)。具體考核辦法，由市人力資源社會保障部門另行制定。

第四章異地就醫(yī)管理

第十八條參保人在本市統(tǒng)籌區(qū)以外的境內(nèi)其他地區(qū)（不含香港、澳門、臺灣地區(qū)，以下簡稱異地）的就醫(yī)行為統(tǒng)稱異地就醫(yī)，具體包括：

（一）長期異地就醫(yī)：參保人在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個月以上，因病在異地選定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。

（二）異地急診：參保人在境內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院或急診留觀。

（三）學(xué)生異地就醫(yī)：在校學(xué)生休假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地；或在異地分校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期間在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（四）異地轉(zhuǎn)診：本市參保病人經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外地治療的。

（五）政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形。

第十九條本辦法所稱的長期異地就醫(yī)，需事前到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。長期異地工作、學(xué)習(xí)的在職參保人由用人單位統(tǒng)一申辦，其他參保人由單位或個人辦理。

第二十條用人單位及個人申辦異地就醫(yī)時應(yīng)提供如下資料：

（一）屬長期異地居住的應(yīng)提供：

1、居住地為戶籍所在地的，提供有關(guān)戶籍證明復(fù)印件；居住地屬非戶籍所在地的，提供居住地所屬派出所、街道、居（村）委會出具的連續(xù)居住6個月以上證明原件或暫住證復(fù)印件；

2、申請人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件。

（二）屬長期異地工作、學(xué)習(xí)的應(yīng)提供：

參保人與用人單位簽訂的有效勞動合同復(fù)印件及《廣州市基本醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)申報(bào)名冊表》或單位外派學(xué)習(xí)的證明及有關(guān)材料（均須加蓋單位公章）。

（三）視情況應(yīng)提供的有關(guān)證明材料：

1、在用人單位異地分支機(jī)構(gòu)工作的，需提供該分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件（須加蓋單位公章）。

2、用人單位為非勞務(wù)派遣性質(zhì)，但未在異地設(shè)置分支機(jī)構(gòu)的，需提供用人單位項(xiàng)目（施工）合同、有關(guān)購置或租賃柜臺或房屋的證明（如租柜協(xié)議、購房合同、租房合同等）復(fù)印件（須加蓋單位公章）等材料，并提供書面情況說明。

3、用人單位為非勞務(wù)派遣性質(zhì)，異地工作地點(diǎn)變動頻繁或無固定異地工作點(diǎn)（如駐外施工、航海等）的，需提供項(xiàng)目（施工）合同、項(xiàng)目立項(xiàng)文件、駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。

4、用人單位屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的，需提供用人單位的營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證明材料、與用工單位簽訂的派遣協(xié)議及被派遣人員名單復(fù)印件（須加蓋用人單位公章），用工單位出具的異地項(xiàng)目合同、用工協(xié)議及駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。

5、屬人力資源服務(wù)機(jī)構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的，相關(guān)申請除需按以上規(guī)定辦理外，還提供用人單位委托該機(jī)構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的相關(guān)資料復(fù)印件。

第二十一條屬以下情形的，參保人其異地就醫(yī)確認(rèn)效力隨即相應(yīng)終止，參保人或用人單位應(yīng)及時到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：

（一）參保人返回本市長期居住、工作；

（二）學(xué)習(xí)結(jié)束返回本市；

（三）變更參保單位；

（四）因情況變化，已不屬本市社會醫(yī)療保險規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。

第二十二條長期異地就醫(yī)參保人須在異地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)就醫(yī)?？稍诰幼〉厮鶎俚丶壥休爡^(qū)范圍內(nèi)選擇1～3家的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為參保人的異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人選定異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需經(jīng)選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章確認(rèn)后到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)。選定后原則上6個月內(nèi)不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或等級變更等原因，憑相應(yīng)資料到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

駐外工程施工、航海等工作流動性強(qiáng)的參保人無法選定異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)由用人單位出具證明，報(bào)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。

第二十三條參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診特定項(xiàng)目（以下簡稱門特）或門診指定慢性?。ㄒ韵潞喎Q門慢）治療的，按門特或門慢治療的相關(guān)規(guī)定就醫(yī)，并按下列辦法辦理相關(guān)手續(xù)：

（一）尚未在本市人力資源社會保障部門指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特、門慢待遇確認(rèn)的參保人，應(yīng)持異地選定相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《疾病診斷證明》及門特、門慢申請等相關(guān)資料，在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇確認(rèn)手續(xù)。

（二）原已在本市人力資源社會保障部門指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)門特（不含家庭病床）待遇確認(rèn)的參保人，應(yīng)持異地選定相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《疾病診斷證明》及已審批的異地就醫(yī)資料、門特資料，在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更門特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

原已在本市醫(yī)療保險指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)門慢待遇確認(rèn)的參保人，可直接在相應(yīng)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第二十四條凡患有本市可以治療的疾病和已開展的診療項(xiàng)目，原則上不能轉(zhuǎn)診市外。本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備條件進(jìn)行診療的參保病人，需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，須經(jīng)本市2家三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會診同意后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫《廣州市社會醫(yī)療保險參保人統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核蓋章，報(bào)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后轉(zhuǎn)外地治療，在轉(zhuǎn)診指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予報(bào)銷。每次轉(zhuǎn)診市外審批有效期為6個月。

參保人轉(zhuǎn)市外治療期間，需再次轉(zhuǎn)診的，應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第二十五條經(jīng)審批同意的異地就醫(yī)參保人符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，由本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的待遇。

長期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌待遇的包干費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)文件執(zhí)行。

第二十六條已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人，在與本市異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算合作的統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)（或指定）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)（或指定）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定給予記賬結(jié)算?；踞t(yī)療保險用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待遇標(biāo)準(zhǔn)按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

第二十七條已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人臨時回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診留院觀察及急診住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先墊付醫(yī)療費(fèi)用再申辦零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，其他醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險基金不予支付。

已辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人，因急診或搶救在非選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行急診留院觀察或住院的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由個人墊付，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。

已辦理門特、門慢待遇確認(rèn)的參保人，臨時回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷連續(xù)時間不超過6個月。

第五章零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理

第二十八條參保人零星醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷范圍包括：

（一）符合本辦法規(guī)定異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因待遇追溯、醫(yī)療保險系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用；

（三）參保人因患病急診或搶救，以及病情治療特殊需要，經(jīng)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用；

（四）符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他特殊情況。

第二十九條參保人辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時需提交以下基本資料：

（一）社會醫(yī)療保險憑證正、反面復(fù)印件；

（二）財(cái)政部門印制的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或稅務(wù)部門印制的發(fā)票原件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)業(yè)務(wù)用章）；

（三）醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)匯總清單（含項(xiàng)目名稱、劑型、劑量、規(guī)格及項(xiàng)目單價等）；

（四）就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的診斷證明材料；

（五）辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的，應(yīng)提供住院病歷首頁、出院小結(jié)復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章）；

（六）根據(jù)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求參保人提供的材料。

第三十條不同情形的零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷業(yè)務(wù)還需提交以下專項(xiàng)資料：

（一）屬長期異地就醫(yī)參保人需提供申報(bào)異地就醫(yī)的確認(rèn)資料復(fù)印件。

（二）屬急診異地就醫(yī)參保人需提供單位人事部門出具的出差、公派學(xué)習(xí)或享受探親假的證明，急診門診病歷或急診留院觀察病歷復(fù)印件。

（三）學(xué)生異地就醫(yī)需提供：

1、學(xué)校學(xué)生管理部門出具的在異地實(shí)習(xí)或分校就讀的有關(guān)證明材料；

2、回（原）戶籍所在地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的需提供戶籍地家庭戶口簿復(fù)印件；

3、因病休學(xué)或休假期間，需提供學(xué)校學(xué)生管理部門出具的因病休學(xué)證明及休假證明；

4、大中專院校醫(yī)療保險管理部門代辦學(xué)生辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的，需提供《大中專院校代辦廣州市社會醫(yī)療保險零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請單》。

（四）因急診在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀或住院，需提供參保人或其家屬出具的書面報(bào)告及已經(jīng)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的《廣州市社會醫(yī)療保險參保人非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請表》原件。

（五）因醫(yī)療保險系統(tǒng)故障等原因，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能直接記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用，需提供就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門出具的相關(guān)證明。

（六）政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形，按市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求提供的材料。

第三十一條參保人應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后6個月內(nèi)到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。超過1年未辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)的，醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人申報(bào)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在40個工作日內(nèi)通過協(xié)議銀行直接撥付到參保人社會醫(yī)療保險憑證中個人銀行結(jié)算賬戶。需進(jìn)一步核實(shí)的醫(yī)療費(fèi)審核撥付時間可再適當(dāng)延長，但最長不超過90個工作日。

第六章個人醫(yī)療帳戶管理

第三十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為符合規(guī)定的參保人建立個人醫(yī)療帳戶，按照有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人醫(yī)療帳戶資金。

（一）在職參保人員從繳費(fèi)次月開始按規(guī)定劃撥個人醫(yī)療帳戶資金。

（二）參保人退休時已滿基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限的，從社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定符合享受退休待遇的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個人醫(yī)療帳戶資金。

（三）參保人退休時不滿基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限的，從一次性繳納不足年限的過渡性基本醫(yī)療保險金的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個人醫(yī)療帳戶資金；一次性繳納確有困難，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)按月繳納的，從繳費(fèi)的次月開始按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個人醫(yī)療帳戶資金。

（四）具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的人員，滿基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限的，從社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個人醫(yī)療帳戶資金；不足基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限的，從一次性繳納不足年限的過渡性基本醫(yī)療保險金的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個人醫(yī)療帳戶資金。

（五）參保人服義務(wù)兵役期間，保留基本醫(yī)療保險關(guān)系；退出現(xiàn)役時，按《中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險暫行辦法》及《關(guān)于軍地醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移辦法的通知》（〔2000〕后財(cái)字第184號）的規(guī)定執(zhí)行。

（六）因生存情況不明確或死亡后被停發(fā)養(yǎng)老待遇的參保人，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月停止為其劃入個人醫(yī)療帳戶資金；當(dāng)生存情況明確后重新領(lǐng)取養(yǎng)老待遇時，給予恢復(fù)劃入個人醫(yī)療帳戶資金。

（七）凡不符合領(lǐng)取醫(yī)保待遇條件的，多劃撥的個人醫(yī)療帳戶資金應(yīng)予以追回。

第三十四條協(xié)議銀行應(yīng)在接到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥參保人個人醫(yī)療帳戶的通知及款項(xiàng)的次日，將個人醫(yī)療帳戶資金劃入?yún)⒈Ｈ说膫€人醫(yī)療保險專用賬戶。

參保單位（或負(fù)責(zé)組織參保的單位）、參保人在6個月內(nèi)未前往醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證的，協(xié)議銀行將對社會醫(yī)療保險憑證內(nèi)的個人醫(yī)療帳戶資金實(shí)施止付處理，待參保單位或參保人領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證后取消止付處理。

第三十五條參保人在本市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可使用個人醫(yī)療帳戶資金支付本人及其親屬的以下費(fèi)用：

（一）繳交社會醫(yī)療保險費(fèi)；

（二）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用；

（四）在本市定點(diǎn)零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用。

第三十六條個人醫(yī)療帳戶按季結(jié)息。計(jì)息年度為每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日銀行結(jié)息后每個參保人員的個人醫(yī)療帳戶資金賬戶余額作為上年的基數(shù)。

屬當(dāng)年籌集的，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個月期整存整取銀行存款利率計(jì)息。

第三十七條個人醫(yī)療帳戶資金不得挪作他用，不得提取現(xiàn)金，本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

參保人死亡后，個人醫(yī)療帳戶仍有結(jié)余的，由單位或家屬持有關(guān)證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請對其個人醫(yī)療帳戶進(jìn)行清算，注銷其個人醫(yī)療帳戶，個人醫(yī)療帳戶余額按《中華人民共和國繼承法》的有關(guān)規(guī)定由繼承人繼承；沒有繼承人的，個人醫(yī)療帳戶余額納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。參保人家屬或單位經(jīng)辦人憑市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《廣州市社會醫(yī)療保險支取個人醫(yī)療帳戶通知單》，到協(xié)議銀行辦理社會醫(yī)療保險憑證注銷手續(xù)。

參保人出境定居的,個人醫(yī)療帳戶余額以現(xiàn)金形式發(fā)還本人，保留其個人醫(yī)療帳戶。

跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的人員，轉(zhuǎn)移社會醫(yī)療保險關(guān)系時，可憑相關(guān)資料轉(zhuǎn)移或支取個人醫(yī)療帳戶余額。

第三十八條參保人死亡后，因單位（或負(fù)責(zé)組織參保的單位）或家屬延遲辦理社保死亡減員手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以在死亡人員個人醫(yī)療保險專用賬戶扣回死亡后多支付的醫(yī)療保險待遇款項(xiàng)；不能全額扣回的，有權(quán)向不當(dāng)?shù)美呢?zé)任人追收剩余部分。

第七章法律責(zé)任

第三十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及協(xié)議銀行，要認(rèn)真做好社會醫(yī)療保險憑證的管理、宣傳工作，妥善解決社會醫(yī)療保險憑證使用過程中遇到的問題。

因協(xié)議銀行違反規(guī)定，造成參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險基金損失的，由協(xié)議銀行賠償。

因定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反規(guī)定，造成醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶違規(guī)支付或醫(yī)療保險基金損失的，由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠償。

社會醫(yī)療保險憑證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及協(xié)議銀行的工作人員，在經(jīng)辦過程中出現(xiàn)失職、濫用職權(quán)、營私舞弊、索賄受賄行為的，由其所在單位按規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)構(gòu)追究刑事責(zé)任。

第四十條單位和個人有以下行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其全額退回醫(yī)療保險基金，情節(jié)嚴(yán)重的，按照國家有關(guān)法律法規(guī)處理：

（一）偽造勞動關(guān)系或冒用他人個人資料參加社會醫(yī)療保險并享受醫(yī)療保險待遇的；

（二）冒用、偽造參保人身份或社會醫(yī)療保險憑證在社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并享受醫(yī)療保險待遇的；

（三）將不屬于醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險基金支付的；

（四）偽造、變造票據(jù)、病案資料等的形式騙取醫(yī)療保險基金的；

（五）使用社會醫(yī)療保險憑證，將醫(yī)療保險基金支付的診療項(xiàng)目、藥品等違規(guī)轉(zhuǎn)賣從中獲取收益的；

（六）使用參保人個人醫(yī)療帳戶資金支付日用品、生活用品等非醫(yī)療用品費(fèi)用的；

（七）套取參保人個人醫(yī)療帳戶資金的；

（八）以其他方式騙取醫(yī)療保險基金待遇的。

第四十一條人力資源社會保障部門依法對醫(yī)療保險待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行稽核時，被檢查的單位和個人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與醫(yī)療保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

對于不符合享受醫(yī)療保險待遇條件或多領(lǐng)取醫(yī)療保險待遇的參保人，應(yīng)當(dāng)將已享受或多領(lǐng)取的醫(yī)療保險待遇所涉及的金額退回醫(yī)療保險基金。拒不退回的，用人單位應(yīng)當(dāng)配合人力資源社會保障部門采取相應(yīng)措施追回。

第八章附則

第四十二條本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年，相關(guān)法律依據(jù)變化或有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評估修訂。本辦法印發(fā)前的規(guī)定與本辦法有不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

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