第一章總則

第一條　為進(jìn)一步建立健全本市多層次醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實際,制定本辦法。

第二條　本市金水區(qū)、中原區(qū)、二七區(qū)、管城回族區(qū)、惠濟(jì)區(qū)、上街區(qū)行政區(qū)域內(nèi)(包括高新技術(shù)開發(fā)區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、鄭東新區(qū))城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險適用本辦法。

第三條　市勞動保障部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)工作的行政主管部門,負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的組織實施和管理。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)資料審定、費用征繳、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付、社會保障卡制作等相關(guān)工作。

區(qū)勞動保障部門、街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機(jī)構(gòu)按照本辦法規(guī)定,具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、信息錄入和社會保障卡發(fā)放等工作。

市、區(qū)財政、公安、民政、教育、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督和物價等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi),共同做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

第四條　建立居民醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)堅持下列原則:

(一)居民醫(yī)保堅持“低費率、廣覆蓋、?；尽?籌資與保障水平與我市的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng);

(二)居民醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?收支平衡;

(三)居民醫(yī)保費以個人和家庭繳納為主,財政補(bǔ)助、單位補(bǔ)貼為輔;

(四)參保居民權(quán)利與義務(wù)對等;

(五)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第五條　居民醫(yī)保實行屬地管理,統(tǒng)籌層次分別實行市區(qū)和縣(市)統(tǒng)籌,逐步過渡到全市統(tǒng)籌。

第六條 ?居民醫(yī)保財政補(bǔ)助資金由市、區(qū)財政部門每年列入預(yù)算。

第七條　參加居民醫(yī)保的人員,可同時參加城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險。

第二章參保對象和條件

第八條　居民醫(yī)保參保范圍和對象:

(一)具有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民。包括學(xué)齡前兒童、在校中小學(xué)生、職工家屬、無業(yè)人員、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民、享受城市最低生活保障的人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。

(二)本辦法第二條規(guī)定區(qū)域內(nèi)的全日制在校大中專學(xué)生。

(三)2007年1月1日后戶籍遷入本市的男60周歲及以上、女55周歲及以上的老人,應(yīng)當(dāng)自戶籍遷入本市后滿兩年,且其子女具有本市戶籍(異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇,退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍)。

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)的人員應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第九條　參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員,不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民,可以選擇繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,也可以選擇參加居民醫(yī)保(按自然年度轉(zhuǎn)換)。

第十條　參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工(個體勞動者)基本醫(yī)療保險相互不視同繳費年限。

第三章基金籌集

第十一條　居民醫(yī)?；鸬幕I資渠道按照本辦法第四條第(三)項確立的原則執(zhí)行。

(一)18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌資數(shù)額為每人每年90元,其中個人繳納50元,市財政補(bǔ)助30元,區(qū)財政補(bǔ)助10元;

(二)18周歲及以上城鎮(zhèn)居民籌資數(shù)額為每人每年330元,其中個人繳納250元,市財政補(bǔ)助60元,區(qū)財政補(bǔ)助20元。

(三)全日制在校大中專學(xué)生籌資數(shù)額為每人每年90元,其中個人繳納50元,市財政補(bǔ)助40元;

(四)享受本市最低生活保障的人員,其基本醫(yī)療保險費由市、區(qū)財政全額負(fù)擔(dān)。18周歲以下及全日制在校大中專學(xué)生,市財政補(bǔ)助70元,區(qū)財政補(bǔ)助20元;18周歲及以上的,市財政補(bǔ)助270元,區(qū)財政補(bǔ)助60元。

第十二條　鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予全額補(bǔ)貼或部分補(bǔ)貼。

第四章參保程序和繳費辦法

第十三條　參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理:

(一)每月15日前,居民持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、照片到戶籍登記地街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機(jī)構(gòu)申報登記,填寫登記表。享受城市最低生活保障的人員辦理申報登記,應(yīng)當(dāng)同時提供有效低保證件等相關(guān)證明文件。受理機(jī)構(gòu)對申報資料核對無誤后予以受理。 ? ?全日制在校大中專學(xué)生參保的,由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生身份證及其復(fù)印件,統(tǒng)一在市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報登記。

(二)街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將受理的基礎(chǔ)信息錄入微機(jī),并于當(dāng)月25日前將參保居民的申報資料報區(qū)勞動保障部門。

(三)區(qū)勞動保障部門收到資料后,應(yīng)當(dāng)審核匯總,并將符合參保條件居民資料和審核意見于月底前報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

(四)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到相關(guān)資料后,應(yīng)當(dāng)對參保居民的資料進(jìn)行復(fù)查核對,并在20個工作日內(nèi)審核完畢。對于不符合參保條件的,應(yīng)當(dāng)說明理由。

(五)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保居民的申報,每半年或一年編制一次居民醫(yī)保費征繳計劃。

第十四條　經(jīng)審核符合參加居民醫(yī)保條件的人員,應(yīng)當(dāng)按照街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機(jī)構(gòu)根據(jù)征繳計劃開具的繳費通知單,按時足額繳納醫(yī)療保險費。

市勞動保障部門應(yīng)當(dāng)向參保人員制作社會保障卡,街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)發(fā)放社會保障卡。

第十五條　全日制在校大中專學(xué)生基本醫(yī)療保險費以學(xué)校為單位繳納;其他人員基本醫(yī)療保險費以家庭為單位繳納。

第十六條　新參保居民每半年或一年繳費一次,繳費時間為每年5月20日或11月20日前;已參保居民每一年繳費一次,繳費時間為每年11月20日前。繳費地點為市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的金融機(jī)構(gòu)。

第十七條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將匯總的參保人數(shù)和市、區(qū)財政補(bǔ)助金額,于每年5月和11月底前上報市財政部門,由市財政部門于6月20日和12月20日前將市、區(qū)兩級財政的補(bǔ)助金額撥付給市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。應(yīng)當(dāng)由區(qū)財政補(bǔ)助的資金由市財政部門與區(qū)財政部門直接結(jié)算。

第五章　統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十八條　參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費和財政補(bǔ)助資金構(gòu)成居民醫(yī)?；?居民醫(yī)?；鸱譃榻y(tǒng)籌基金和個人帳戶基金,由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

參保居民個人帳戶資金劃入比例和數(shù)額為:18周歲以下的為籌資數(shù)額的25%左右,每人每年25元;18周歲及以上的為籌資數(shù)額的15%左右,每人每年50元;全日制在校大中專學(xué)生不建立個人帳戶。

居民醫(yī)?；饎澣雮€人帳戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金。

第十九條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保居民建立個人帳戶(全日制在校大中專學(xué)生除外)。個人賬戶資金存入?yún)⒈Ｈ藛T社會保障卡,參保居民憑社會保障卡使用個人賬戶資金。

個人帳戶資金歸個人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

第二十條　統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用,個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算,不得相互擠占挪用。

第二十一條　有下列情形之一的,個人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移到新參保類別的個人賬戶:

(一)參加居民醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的;

(二)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保的;

(三)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的被征地農(nóng)民轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保的。

參保居民移居外地的,個人帳戶結(jié)余資金核發(fā)給本人;參保居民死亡的,個人帳戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)給合法繼承人,沒有合法繼承人的,個人帳戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。

第六章　基本醫(yī)療保險待遇

第二十二條　參保居民憑鄭州市社會保障卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和定點零售藥店就醫(yī)購藥,其醫(yī)藥費用由個人帳戶支付,個人帳戶資金用完后由個人負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民社會保障卡管理參照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡使用及管理暫行辦法》(鄭政辦文〔2000〕152號)執(zhí)行。

第二十三條　按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的新參保居民,享受住院醫(yī)療保險待遇和門診規(guī)定病種待遇的等待期為3個月,等待期從基本醫(yī)療保險生效的首月開始計算。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān),統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條　參保居民在門診發(fā)生的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析治療、異體器官移植抗排異治療的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金給予一定補(bǔ)助,具體辦法由市勞動保障部門另行制定,報市人民政府備案。

第二十五條　參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用先由個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費用,由統(tǒng)籌基金和參保居民個人按比例承擔(dān)。

居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為:一類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;二類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元;三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。

參保居民在不同類別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的,按照以下比例承擔(dān):

一類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)),統(tǒng)籌基金支付60%,個人承擔(dān)40%;

二類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),統(tǒng)籌基金支付55%,個人承擔(dān)45%;

三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),統(tǒng)籌基金支付50%,個人承擔(dān)50%;

居民醫(yī)保的保險年度按自然年度計算,在一個自然年度內(nèi),統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為25000元(包括住院和門診規(guī)定病種費用)。

第二十六條　超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用,通過城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險途徑解決,具體辦法由市人民政府另行制定。

第二十七條　在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用和除急診外在本市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。但在基本醫(yī)療保險有效期內(nèi),全日制在校大中專學(xué)生放假回原籍發(fā)生的住院費用,按本市三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第二十八條　急診是指危、急、重病人在門診緊急治療。參保居民經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的,其急診費用由個人負(fù)擔(dān);經(jīng)門診緊急治療后住院的,其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用;經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的,其符合規(guī)定的急診費用從統(tǒng)籌基金中支付55%。

在本市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用按三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,應(yīng)提供原始發(fā)票、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費用匯總明細(xì)表。

第二十九條　凡跨年度住院的,應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用(中途結(jié)算)。次年仍繼續(xù)住院的,其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的,次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的,上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費用計入次年累計計算。

第三十條　參保人員未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的,停止基本醫(yī)療保險待遇;在3個月內(nèi)補(bǔ)足欠費的,從補(bǔ)足欠費次月起恢復(fù)居民基本醫(yī)療保險待遇,欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔(dān);逾期3個月仍未繳納的,視為自動退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,再次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的,按新參保人員重新辦理手續(xù)。

第三十一條　有下列情形之一的,參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:

(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

(二)自殺、自殘的(精神病除外);

(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

(四)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任部分的;

(五)屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;

(六)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。