基本簡介

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度中最重要的險(xiǎn)種之一，它與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等共同構(gòu)成現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度。[1]

主要種類

我國建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[2]其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。

發(fā)展沿革

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)），要求在全國范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系。該《決定》指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

2015年11月12日，國務(wù)院正式發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，其中明確提出，要合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。為降低基金風(fēng)險(xiǎn)而適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比例，確實(shí)具有一定合理性和必要性，既符合精算平衡的原則，也有利于健全多繳多得激勵(lì)機(jī)制。

意見明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

2016年1月3日，國務(wù)院發(fā)布整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2017年2月4日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于印發(fā)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案的通知，《生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案》已經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請?jiān)圏c(diǎn)地區(qū)和各有關(guān)部門加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。[4]?

制度框架

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）的要求，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架包括六個(gè)部分：

建立合理負(fù)擔(dān)的共同繳費(fèi)機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，體現(xiàn)國家社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制特征和權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識(shí)。這次改革中國家規(guī)定了用人單位繳費(fèi)率和個(gè)人繳費(fèi)率的控制標(biāo)準(zhǔn)：用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。[3]

建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個(gè)人專項(xiàng)使用的個(gè)人帳戶基金組成。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人帳戶專項(xiàng)用于本人醫(yī)療費(fèi)用支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有。

建立統(tǒng)帳分開、范圍明確的支付機(jī)制

統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要支付小額和門診醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)各地的實(shí)際情況和基金的承受能力，確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

建立有效制約的醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；對提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店）要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

建立統(tǒng)一的社會(huì)化管理體制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一定統(tǒng)籌層次的社會(huì)經(jīng)辦，原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣為統(tǒng)籌單位，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。

建立完善有效的監(jiān)管機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全規(guī)章制度；統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。要進(jìn)一步建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)制度。

這些內(nèi)容基本上確定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大致框架，奠定了將來統(tǒng)一全國制度的基礎(chǔ)，便于各地在制定改革方案時(shí)有所遵循，同時(shí)也給各地留下了因地制宜作出具體規(guī)定的空間。

方案分析

參加人員

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟(jì)也包括非國有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國社會(huì)保險(xiǎn)制度中覆蓋范圍最廣的險(xiǎn)種之一。

但對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而管理能力又跟不上，則有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。

農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于貫徹兩個(gè)條例擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋范圍加強(qiáng)基金征繳工作的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕10號(hào)）規(guī)定，農(nóng)民合同制職工參加單位所在地的社會(huì)保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動(dòng)合同后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額一次性發(fā)給本人。

個(gè)人繳費(fèi)

首先，各統(tǒng)籌地區(qū)要確定一個(gè)適合當(dāng)?shù)芈毠へ?fù)擔(dān)水平的個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，一般為工資收入的2%。其次，由個(gè)人以本人工資收入為基數(shù)，按規(guī)定的當(dāng)?shù)貍€(gè)人繳費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計(jì)口徑為基數(shù)，即以全部工資性收入，包括各類獎(jiǎng)金、勞動(dòng)收入和實(shí)物收入等所有工資性收入為基數(shù)，乘以規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)率，即為本人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第三，個(gè)人繳費(fèi)一般不需個(gè)人到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。

繳費(fèi)基數(shù)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)是用人單位以國家規(guī)定的職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以本人上年工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資收入高于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY300%的，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的300%為繳費(fèi)基數(shù)。

建立賬戶

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）的規(guī)定，個(gè)人帳戶的注入資金來自于個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)兩部分：個(gè)人繳費(fèi)的全部記入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)的一部分記入個(gè)人帳戶。單位繳費(fèi)一般按30%左右劃入個(gè)人帳戶。但由于每個(gè)年齡段職工的醫(yī)療消費(fèi)支出水平存在很大差別，因此在統(tǒng)籌地區(qū)確定單位繳費(fèi)記入每個(gè)職工劃入帳戶比例時(shí)，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統(tǒng)籌基金的注入資金主要來自單位繳費(fèi)部分。單位繳費(fèi)用于劃入個(gè)人帳戶后剩余的部分即為統(tǒng)籌基金的資金。

賬戶處理

職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶的本金和利息均歸職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。因此，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工死亡后，其個(gè)人醫(yī)療帳戶仍有余額的，可作為遺產(chǎn)，由其親屬按《繼承法》規(guī)定實(shí)施繼承。同時(shí)，其個(gè)人醫(yī)療帳戶臺(tái)帳、《職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)手冊》由醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收回注銷。

定點(diǎn)醫(yī)療

根據(jù)勞動(dòng)保障部等部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號(hào)）的規(guī)定，參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至 5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。

參保人員對選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

費(fèi)用報(bào)銷

企業(yè)職工因患病來不及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療時(shí)能否報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用？ 　　

根據(jù)勞動(dòng)保障部等部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號(hào)）規(guī)定，參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。因此， 職工如患急病確實(shí)來不及到選定的醫(yī)院醫(yī)治，自己到附近的醫(yī)院診治，持有醫(yī)院急診證明，其醫(yī)藥費(fèi)用，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

醫(yī)療期限

根據(jù)原勞動(dòng)部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》的規(guī)定，醫(yī)療期是指用人單位職工因患病或非因工負(fù)傷而停止工作治病休息，用人單位不能解除勞動(dòng)合同的時(shí)限。

原勞動(dòng)部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》，對醫(yī)療期主要有以下幾條規(guī)定：

（1）企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時(shí)，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限，給予3個(gè)月到24個(gè)月的醫(yī)療期。實(shí)際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個(gè)月；5年以上的為6個(gè)月。實(shí)際工作年限在10年以上的，在本單位工作5年以下的 為6個(gè)月；5年以上10年以下的為9個(gè)月；10年以上15年以下的為12個(gè)月；15年以上20年以下為18個(gè)月；20年以上的為24個(gè)月。

（2）醫(yī)療期3個(gè)月的按6個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算；6個(gè)月的按12個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算；9個(gè)月的按15個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算；12個(gè)月的按18個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算；18個(gè)月的按24個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算；24個(gè)月的按30個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算。

（3）企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi)，其病假工資、疾病救濟(jì)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。

（4）企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定患有難以治療的疾病，在醫(yī)療期內(nèi)醫(yī)療終結(jié)，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作的，應(yīng)當(dāng)由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勞動(dòng)能力的鑒定（自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（勞社部發(fā)[2002]8號(hào)）執(zhí)行）。被鑒定為一至四級(jí)的，應(yīng)當(dāng)退出勞動(dòng)崗位，中止勞動(dòng)關(guān)系，辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇；被鑒定為五至十級(jí)的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動(dòng)合同。

（5）企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定患有難以治療的疾病，醫(yī)療期滿，應(yīng)當(dāng)由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勞動(dòng)能力的鑒定（自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（勞社部發(fā)[2002]8號(hào)）執(zhí)行）。被鑒定為一至四級(jí)的，應(yīng)當(dāng)退出勞動(dòng)崗位，解除勞動(dòng)關(guān)系， 并辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇。

（6）醫(yī)療期滿尚未痊愈者，被解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ? ?