主要概念

社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員醫(yī)療費用。個人只要每月把錢交給所在單位或企業(yè)的相關(guān)部門便可，或者個人向所在地的社保局交納。

商業(yè)醫(yī)療保險是指由保險公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保障。消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。社會醫(yī)療保險具有"低水平，廣覆蓋"的特點，保障程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此需要商業(yè)醫(yī)療保險作為補充。 通過交納社會醫(yī)療保險，補充商業(yè)醫(yī)療保險，能夠有效的搭建個人能醫(yī)療保障體系，防范風(fēng)險。

個人醫(yī)療保險是對社會保險的補充，由于社保有起付限、不報銷自費同時也有除外責(zé)任，因此購買個人醫(yī)療保險是十分必要的，可以提供充足全面的保障[1] 。

選擇理由

雖然國家大力推行社會保障體系，但是它僅僅是一種社會福利，無法滿足個人需求。對于個人醫(yī)療保障體系來說，社會醫(yī)療保險是根本。

社會醫(yī)療保險優(yōu)勢在于按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。同樣的準(zhǔn)入條件，收費標(biāo)準(zhǔn)相同，享受的待遇也相同，不存在高低差別。員工門診費用可從個人賬戶中扣除，扣完以后由員工自行付費。員工住院費用按比例報銷:1萬元費用三級醫(yī)院報銷86%;1萬至2萬元費用三級醫(yī)院報銷88%;2萬至4萬元費用三級醫(yī)院報銷92%。如果員工連續(xù)幾年不生病個人賬戶資金可以累計滾存。社會醫(yī)療保險中每一次住院有一個基本起付線的免賠額，分別為:一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院750元，三級醫(yī)院1000元，這些費用需要員工自行承擔(dān)。甲類藥和乙類藥按比例報銷，進(jìn)口藥不予報銷，超過4萬元保障額度就得自行付錢。

因此，個人醫(yī)療保障需要商業(yè)醫(yī)療保險做補充。商業(yè)醫(yī)療保險優(yōu)勢在于有較強的選擇性。單位可以根據(jù)員工從事不同的工作類型，參保不同類型的商業(yè)保險，而遵循的原則是"多投多保，少投少保，不投不保"。

購買事項

第一，注意投保年齡的限制。

各家保險公司對最低投保年齡有不同的規(guī)定，根據(jù)險種的不同，最低投保年齡一般由出生后90天至年滿16周歲不等。但是，各保險公司規(guī)定的最高投保年齡卻大致相同，為65周歲。如果您的年齡不在這一范圍之內(nèi)，一般來講，您不適合投保。年齡越小保費越少，所以建議最好早投保。

第二、注意如實告知義務(wù)條款。

在訂立保險合同時，應(yīng)將自己身體狀況及既往病史如實向保險人陳述，以便讓保險人判斷是否接受承?；蛞允裁礂l件承保。有的住院醫(yī)療保險條款將某些嚴(yán)重的疾病(如先天性疾病、白血病等)明確列入不保范圍。因此，不要隱瞞病史，否則會造成保險合同的失效，即使發(fā)生責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故，保險公司也不會履行賠付義務(wù)。

第三、注意險種的責(zé)任范圍。

購買保險時，搞清險種的責(zé)任范圍很重要，只有責(zé)任范圍內(nèi)保險事故的發(fā)生，保險公司才會履行賠付義務(wù)。如市面上熱賣的《重大疾病保險》，其保險責(zé)任范圍一般為投保后第一次確診的疾病。如癌癥、腦中風(fēng)、心肌梗塞等，而哮喘、肺結(jié)核等疾病則列為不保范圍。

第四、注意住院醫(yī)療保險的觀望期。

所謂觀望期，即保險合同生效一段時間后，保險人才對被保險人因疾病而發(fā)生的醫(yī)療費用履地給付責(zé)任。除意外事故造成的住院醫(yī)療費用外，對于一般的住院醫(yī)療保險，保險公司在承保時均設(shè)有一個觀望期。根據(jù)不同的險種，觀望期有自合同生效日起90天和180天兩種，在觀望期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用支出，保險公司不負(fù)賠付責(zé)任。

第五、注意免賠條款。

保險公司一般均對一些金額較低的醫(yī)療費用采用免賠的規(guī)定。一方面金額較低的醫(yī)療費用，被保險人在經(jīng)濟上可以承受，同時也可省去保險人因理賠而投入的大量勞動;另一方面可促使被保險人加強對醫(yī)療費用的自我控制，避免不必要的浪費。因此，購買醫(yī)療保險時，一定要注意免賠額。若您的醫(yī)療費用少于免賠額，則您不可能獲得理賠。[2]