很多朋友買保險(xiǎn)，都擔(dān)心以后不能順利理賠，所以一聽到保險(xiǎn)公司拒賠的消息，就往往容易產(chǎn)生誤解：

小公司理賠不靠譜、網(wǎng)上買的保險(xiǎn)理賠難、保險(xiǎn)都是騙人的……

事實(shí)上，從2019保險(xiǎn)公司的理賠報(bào)告看，97%以上的人都是能順利理賠的，被拒賠的是極少數(shù)。

那什么情況下會(huì)遭遇拒賠呢？

保魚君今天就分析一些真實(shí)的理賠案例，看看買醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，哪些錯(cuò)誤不能犯！

• 看病選錯(cuò)醫(yī)院，小心被拒賠
• 有醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷，看病就能隨便花？
• 避開這些情況，理賠才安心
• 保魚君總結(jié)

01  /

看病選錯(cuò)醫(yī)院，小心被拒賠

首先分享一個(gè)長期醫(yī)療險(xiǎn)的拒賠事件。

2018年9月份，小王投保了某款熱銷百萬醫(yī)療險(xiǎn)；

2019年3月，小王因心率失常，在武漢亞洲心臟病醫(yī)院做了微創(chuàng)手術(shù)，之后申請理賠，被保險(xiǎn)公司拒了；

理由是武漢亞洲心臟病醫(yī)院屬于私立醫(yī)院，不符合理賠標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 保魚君解讀

雖然武漢亞心醫(yī)院為三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，也屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，但它確實(shí)不算公立醫(yī)院。

從這款產(chǎn)品的條款來看，保險(xiǎn)公司要求的是二級(jí)及以上公立醫(yī)院，這個(gè)拒賠是合理的。

事實(shí)上，在百萬醫(yī)療險(xiǎn)的購買過程中，很多人都忽略了重要的一點(diǎn)：

在約定的醫(yī)院，發(fā)生約定的住院醫(yī)療費(fèi)用（經(jīng)社保報(bào)銷后，超過免賠額的部分），才能報(bào)銷。

• 約定的醫(yī)院

一般來說是國內(nèi)二級(jí)以上（含二級(jí)）公立醫(yī)院，但也有些是國內(nèi)二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，而且兩種情況不一定重合。

• 約定的醫(yī)療費(fèi)用

一般情況下，百萬醫(yī)療險(xiǎn)可以報(bào)銷以下4類醫(yī)療費(fèi)用：住院醫(yī)療、特殊門診醫(yī)療、門診手術(shù)、住院前后門急診醫(yī)療。

大家可別小瞧這幾個(gè)名詞，里面學(xué)問大著呢。

就以住院前后門急診為例，普通門診想報(bào)銷，需要符合兩個(gè)條件：

1. 門診時(shí)間有限制，約定前x天后x天

2. 門診原因與住院原因一致

二者缺一不可！

比如老王在住院前6天因急性腸胃炎掛了門診，而6天后因腦供血不足住院治療，雖然時(shí)間上符合要求，但門診原因與住院原因不符，故門診費(fèi)用不能報(bào)銷。

1.2 保魚君建議

雖然百萬醫(yī)療險(xiǎn)的條款細(xì)節(jié)比較多，但只要我們提前弄清楚“就診醫(yī)院范圍”和“門診保障內(nèi)容”，理賠還是不會(huì)有問題的。

怕就怕有些人不看保障條款，便稀里糊涂的買了保險(xiǎn)。

另外盡量選擇二級(jí)及以上的公立醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院并不都是公立醫(yī)院，不能用這點(diǎn)來判斷醫(yī)院性質(zhì)。

02 /

有醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷，看病就能隨便花？

第2個(gè)理賠案例同樣很有代表性：

2019年12月李先生因肺炎住院，出院后想通過幾年前購買的百萬醫(yī)療險(xiǎn)申請理賠，結(jié)果只能報(bào)銷一部分。

理由是：李先生的藥品清單上不光有治療肺炎的藥，還有不少治療肝炎的藥。

而醫(yī)生在病歷上并未提及與肝臟相關(guān)的治療，即清單上的這些肝炎藥，并沒有參與此次肺炎的治療，所以這部分藥品不屬于“必須且合理”，不能報(bào)銷。

2.1 保魚君解讀

“必須且合理”這個(gè)詞，隨便找一款百萬醫(yī)療險(xiǎn)的條款，都能看到十幾遍。

那怎樣才能算“合理且必須”的費(fèi)用呢？

以某百萬醫(yī)療險(xiǎn)條款中的定義為例：

總結(jié)起來就一句話，是不是“必須且合理”，醫(yī)生說了算！

在治療過程中，只要是醫(yī)生認(rèn)為需要使用到的藥品、治療手段、器械，都屬于“必須且合理”，反之則不能報(bào)銷。

2.2 保魚君建議

雖然有類似的拒賠案例，但只要看病時(shí)遵循醫(yī)囑，基本是不會(huì)違背“必須且合理”原則的，大家不用擔(dān)心。

最典型的就是外購藥問題，有些癌癥治療需要用到醫(yī)院沒有的藥，得去外面買。

比如治療乳腺癌的特效藥“赫賽汀”，每個(gè)月至少花費(fèi)2.5萬，但只要醫(yī)生判定它是治療需要，那百萬醫(yī)療險(xiǎn)就會(huì)予以報(bào)銷。

03 /

避開這些情況，理賠才安心

這個(gè)案例發(fā)生在江蘇南通。

2017年8月，賀女士給父親買了份百萬醫(yī)療險(xiǎn)；

2018年10月，父親突發(fā)心梗住院，前后花了4萬塊，賀女士便向保險(xiǎn)公司申請理賠，結(jié)果被拒了。

原因是保險(xiǎn)公司經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)其父親在七八年前因反復(fù)胸悶心悸住過2次院，當(dāng)時(shí)被診斷為冠心病、心功能II級(jí)，明顯是既往癥，適用責(zé)任免除，不予賠償。

3.1 保魚君解讀

每份保單都會(huì)有相應(yīng)的免責(zé)條款，明文規(guī)定一些情況不賠。

而“既往癥不賠”，幾乎是醫(yī)療險(xiǎn)免責(zé)條款中100%會(huì)出現(xiàn)的內(nèi)容，我們可千萬不能忽略。

那究竟什么是既往癥呢？

簡單說，就是在投保之前，被保人已知或者應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。

通常包含三點(diǎn)：

已經(jīng)生病，還沒治愈：比如未手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)。

疾病未根治，經(jīng)常反復(fù)：像高血壓、高血糖等，需要長期服藥控制。

已出現(xiàn)癥狀，可能要隨時(shí)治療：比如腎結(jié)石已經(jīng)導(dǎo)致了腹痛。

如果在這些情況下投保，保險(xiǎn)公司是不賠的。

除了既往癥，常見的免責(zé)條款還有以下這些：

如果是因?yàn)檫@些原因?qū)е碌淖≡夯ㄙM(fèi)，保險(xiǎn)公司也不賠。

當(dāng)然不同的產(chǎn)品會(huì)有些細(xì)微的差別，但差別不會(huì)太大。

3.2 保魚君建議

醫(yī)療險(xiǎn)杠桿高、理賠門檻低，所以免責(zé)條款的存在是必要的，不然保費(fèi)就做不到那么便宜了。

同時(shí)并非所有既往癥都會(huì)影響理賠，關(guān)鍵還得看它是否是保險(xiǎn)事故的直接病因。

比小王在投保前有輕度高血壓，買了醫(yī)療險(xiǎn)2年后因肺癌住院，這種情況下是可以報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的，因?yàn)楦哐獕号c既往癥肺癌并不相干。

對(duì)于我們購買者來說，只要在投保前認(rèn)真閱讀免責(zé)條款，做到心中有數(shù)，理賠出現(xiàn)糾紛的概率還是很低的。

04 /

保魚君總結(jié)

還是那句話，沒有無緣無故的拒賠，所有的賠付結(jié)果都是按條款得出的結(jié)論。

什么能賠，什么不賠，保險(xiǎn)合同里都明明白白寫著呢。

要想避免理賠糾紛，其實(shí)也很簡單：

• 看清保障內(nèi)容：

產(chǎn)品保什么、不保什么，要做到心中有數(shù)。

• 確保如實(shí)告知：

投保時(shí)閱讀健康告知，符合條件才買。

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