文件發(fā)布

執(zhí)行日期:2007-1-1

各區(qū)人民政府，市直各委、辦、局:

由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局聯(lián)合制定的《廈門市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)研究通過，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

廈門市人民政府辦公廳

二○○六年十一月十六日

文件全文

廈門市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條 為減輕未成年人因傷病就醫(yī)的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利少年兒童健康成長(zhǎng)，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，構(gòu)建和諧社會(huì)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府主導(dǎo)、財(cái)政補(bǔ)助和家庭繳費(fèi)相結(jié)合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會(huì)醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)，具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的未成年人，應(yīng)按本辦法參加未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)。

經(jīng)政府有關(guān)部門批準(zhǔn)設(shè)立的高中、中專、特殊學(xué)校、技校、職校等學(xué)校中具有本市戶籍，年齡在18周歲以上的在冊(cè)學(xué)生，應(yīng)按本辦法參加未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)。

上述參保對(duì)象中已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可繼續(xù)按原辦法參?；蛞勒毡巨k法的規(guī)定參加未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本市小學(xué)、初中和高中就讀的非本市戶籍在冊(cè)學(xué)生，其父親或母親與本市用人單位簽訂勞動(dòng)合同，并繳納了社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)按本辦法參加未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條 未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持基本保障、廣泛覆蓋的原則;保障水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;堅(jiān)持現(xiàn)收現(xiàn)付、收支平衡的原則。

第五條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施。財(cái)政、衛(wèi)生、教育、地稅等有關(guān)部門應(yīng)協(xié)同勞動(dòng)保障部門做好本辦法的實(shí)施工作。

依照本辦法應(yīng)參保的在校學(xué)生(含幼兒園、托兒所的幼兒)，由其學(xué)校(含幼兒園、托兒所)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的代收代繳工作，并統(tǒng)一向所在地的地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理登記申報(bào)和繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)手續(xù);其他未成年人向其本人戶籍所在地的地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理登記申報(bào)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳交工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心(以下簡(jiǎn)稱市社保中心)負(fù)責(zé)全市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用管理，并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以及對(duì)區(qū)級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

第六條 未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由政府補(bǔ)助的資金及個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)兩部分組成，基金來源如下:

(一)財(cái)政部門對(duì)參保的未成年人按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。補(bǔ)助資金由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)50%.

(二)參保的未成年人個(gè)人按每人每年80元的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條 持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民最低生活保障金家庭的未成年人，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，免繳的部分由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)50%.

持有《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，免繳的部分由殘疾人就業(yè)保障基金承擔(dān)。

第八條 未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年的7月1日至次年的6月30日。未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期為每年4月1日至5月30日。未在規(guī)定的申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)參?；蚶m(xù)保的，只能于下一年度的申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保、繳費(fèi)手續(xù)。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第九條 新生兒出生后三個(gè)月內(nèi)，由其父母或監(jiān)護(hù)人持新生兒戶口簿向本人戶籍所在地的地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理登記申報(bào)手續(xù)，按第六條規(guī)定繳納全年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從出生之日起享受未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;出生三個(gè)月后辦理登記申報(bào)的，從繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的當(dāng)月起享受未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十條 未成年人參保后，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其制發(fā)社會(huì)保障卡，作為其就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。

參保未成年人患病時(shí)，應(yīng)持本人的社會(huì)保障卡到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第十一條 未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，以及經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門增補(bǔ)的兒科常用藥品和診療項(xiàng)目。

第十二條 在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保未成年人在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列辦法支付，其余部分由未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，年度內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算:

(一)醫(yī)療費(fèi)用在1000元以下的部分，全部由參保個(gè)人承擔(dān);

(二)醫(yī)療費(fèi)用在1000元以上，不滿5000元的部分，參保個(gè)人承擔(dān)80%;

(三)醫(yī)療費(fèi)用在5000元至10000元的部分，參保個(gè)人承擔(dān)50%;

(四)醫(yī)療費(fèi)用在10000元以上的部分，參保個(gè)人承擔(dān)40%.

第十三條 在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保未成年人住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參保個(gè)人按下列辦法支付，其余部分由未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算:

(一)醫(yī)療費(fèi)用不滿10000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保個(gè)人分別承擔(dān)45%、35%和25%;

(二)醫(yī)療費(fèi)用10000元至20000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保個(gè)人分別承擔(dān)40%、30%和20%;

(三)醫(yī)療費(fèi)用20000元以上的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保個(gè)人分別承擔(dān)35%、25%和15%.

第十四條 在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，每一參保未成年人由未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額一致;超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門另行制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法解決。

第十五條 參保未成年人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，已由其他險(xiǎn)種或第三方責(zé)任人賠付的，未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再予以支付。

第十六條 市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門，根據(jù)本市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，對(duì)未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助辦法及未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、最高支付限額等提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第十七條 參保未成年人因病情需要轉(zhuǎn)外地住院治療及長(zhǎng)期居住在異地就醫(yī)的，應(yīng)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外住院或異地就醫(yī)報(bào)備手續(xù);不按規(guī)定辦理的，未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

未成年人轉(zhuǎn)外地住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，再按本辦法第十三條的規(guī)定支付。

參保未成年人在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十八條 參保未成年人在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須在下一醫(yī)療保險(xiǎn)年度開始后的三個(gè)月內(nèi)(即9月30日前)結(jié)算完畢，超過時(shí)間辦理的，除不可抗力因素外，未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十九條 參保未成年人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑本人的社會(huì)保障卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付的部分由個(gè)人用現(xiàn)金直接支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定為參保未成年人提供醫(yī)療服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)，并將用藥以及各項(xiàng)檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，提供醫(yī)療費(fèi)用清單，接受有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的同意。

第二十一條 未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶、?？顚Ｓ?、收支兩條線管理，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。市財(cái)政部門根據(jù)未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付情況核給相當(dāng)于2個(gè)月的支付周轉(zhuǎn)金。

未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足支付時(shí)，由市財(cái)政統(tǒng)籌解決。

未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況接受社會(huì)監(jiān)督和市財(cái)政、審計(jì)部門的檢查和監(jiān)督。

第二十二條 未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中發(fā)生有關(guān)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可提請(qǐng)市勞動(dòng)保障行政部門處理。

第二十三條 市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所需的經(jīng)費(fèi)，列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政撥付。

第二十四條 本辦法自二〇〇七年一月一日起實(shí)施。