內(nèi)容

第一條(目的和依據(jù))

為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))，結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。

第二條(適用對(duì)象)

凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱"居民醫(yī)保")。

(一)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過(guò)18周歲的人員;

(二)具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;

(三)根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條(管理部門)

市醫(yī)保局是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。

市財(cái)政、民政、教育、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、公安等部門以及市紅十字會(huì)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。

市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱"經(jīng)辦機(jī)構(gòu)")具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的監(jiān)督檢查工作。

第四條(登記和繳費(fèi))

居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費(fèi)，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。

登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的登記、繳費(fèi)手續(xù)由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。

第五條(基金籌集)

居民醫(yī)保基金由個(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼、職工醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)和專項(xiàng)資金組成。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為:

(一)70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1500元，其中個(gè)人繳費(fèi)240元;

(二)60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1200元，其中個(gè)人繳費(fèi)360元;

(三)超過(guò)18周歲、不滿60周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年700元，其中個(gè)人繳費(fèi)480元;

(四)中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年260元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元。

參保人員個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由政府財(cái)政補(bǔ)貼資金等支付。

具體辦法，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局另行制定。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照基金收支平衡的原則，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用使用情況適時(shí)調(diào)整，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局等有關(guān)部門商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第六條(基金管理)

居民醫(yī)?；鸬墓芾恚凑諊?guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?，并按照規(guī)定接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

第七條(醫(yī)保待遇)

參保人員門診急診(含家庭病床)、住院(含急診觀察室留院觀察)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢凑找韵卤壤Ц?，其余部分由參保人員個(gè)人自負(fù):

(一)70周歲以上的人員，住院支付70%，門診急診支付50%;

(二)60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門診急診支付50%;

(三)超過(guò)18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門診急診醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)超過(guò)1000元以上的部分支付50%;

(四)中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50%，門診急診支付50%。

參保人員門診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)，由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第八條(就醫(yī)管理)

參保人員持《社會(huì)保障卡》(或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡)、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)》及相關(guān)憑證就醫(yī)。

中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第九條(支付管理)

居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條(不予支付的情形)

參保人員有下列情形之一的，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?

(一)在國(guó)外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(三)不符合醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(五)本市規(guī)定的其他情形。

第十一條(費(fèi)用結(jié)算)

參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶模舍t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。

參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

參保人員就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)異常情況的，市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所可以改變其費(fèi)用結(jié)算方式，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金支付，經(jīng)審核后，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷。

第十二條(禁止行為)

任何單位和個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)旌统鼋杈歪t(yī)憑證。

任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、門診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算或者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條(不予重復(fù)的待遇)

參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

第十四條(歸并對(duì)象)

本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問(wèn)題，由市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門另行規(guī)定。

第十五條(幫扶補(bǔ)助)

參保人員中屬于享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員等，個(gè)人繳費(fèi)部分可以適當(dāng)減免，減免部分由專項(xiàng)資金承擔(dān)。

具體辦法，由市民政局會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。

第十六條(法律責(zé)任)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人違反本辦法規(guī)定，或者以其他不正當(dāng)手段造成居民醫(yī)保基金流失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定予以處理。對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保局可以中止與其的結(jié)算關(guān)系。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)操作造成居民醫(yī)保基金流失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)追回流失的居民醫(yī)?；稹Ｍ瑫r(shí)，對(duì)負(fù)有責(zé)任的個(gè)人依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十七條(解釋部門)

本試行辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

時(shí)間

本試行辦法自2008年1月1日起施行。[1]