內(nèi)容

第一章總則

第一條 為了完善城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險制度，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險。

第三條 市、縣(區(qū))人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)和綜合管理城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作。

市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作。市、縣(區(qū))勞動保障行政部門按管理權(quán)限，負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作，其下設(shè)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險事務(wù)。發(fā)展和改革、財(cái)政、民政、衛(wèi)生、教育、食品和藥品監(jiān)督管理、稅務(wù)、物價、審計(jì)、公安等部門和工會組織應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助勞動保障行政部門做好城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作。

第四條 本市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險實(shí)行市、縣(區(qū))兩級統(tǒng)籌，制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。

第五條 城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)根據(jù)用人單位、個人和政府財(cái)政的承受能力，合理確定籌資水平，并堅(jiān)持保障水平與本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和全覆蓋的原則。

第六條 市勞動保障行政部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行情況，會同有關(guān)部門適時提出調(diào)整基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇的意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第七條 建立城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險監(jiān)督組織，負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況進(jìn)行社會監(jiān)督。醫(yī)療保險監(jiān)督組織由人大代表、政協(xié)委員和政府有關(guān)部門、工會、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店代表以及有關(guān)專家組成。

第二章城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是政府強(qiáng)制性社會保險。城鎮(zhèn)各類企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位、社會團(tuán)體(以下簡稱用人單位)及其從業(yè)人員(含單位退休退職人員、1~6級退役殘疾軍人)，以及靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖救藨艏诘鼗蚓幼〉氐目h(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和在職職工共同按月繳納。用人單位按在職職工工資總額的9%繳納;在職職工按本人工資收入的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個人不繳費(fèi)。

靈活就業(yè)人員按本市上年度在崗職工平均工資的11%按月繳費(fèi)。

第十一條 用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支;國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會團(tuán)體按原資金渠道解決;其他用人單位按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)由個人承擔(dān)。

第十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶組成:

(一)統(tǒng)籌基金包括用人單位和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)扣除劃入個人帳戶后剩余部分以及滯納金、利息、財(cái)政補(bǔ)貼、一次性調(diào)節(jié)金和其他收入。

(二)個人帳戶包括參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)、統(tǒng)籌基金中劃入的部分、一次性啟動資金、利息和其他收入。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

統(tǒng)籌基金分別按在職職工本人繳費(fèi)基數(shù)和退休(職)人員本人上年度月平均養(yǎng)老金的一定比例按月劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶。退休(職)人員個人帳戶低于最低劃帳額的，其差額部分由統(tǒng)籌基金按月補(bǔ)足。

第十三條 用人單位首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員繳納一次性啟動資金。一次性啟動資金全額劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶。

退休人員人數(shù)占在職職工人數(shù)比例超過33%的用人單位，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險時應(yīng)當(dāng)按規(guī)定繳納一次性基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金。

用人單位參保前因病、非因工致殘完全喪失勞動能力及其他按國家規(guī)定辦理提前退休的人員(根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定從事特殊工種提前退休的人員除外)，用人單位應(yīng)按規(guī)定為其一次性繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)至法定退休年齡。

參保后退休的人員，其在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)年限男不滿30年、女不滿25年的，靈活就業(yè)人員實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限不滿10年的，在辦理退休手續(xù)時，用人單位或參保人員個人應(yīng)當(dāng)按規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年份的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在本市各統(tǒng)籌地區(qū)流動時，醫(yī)療保險關(guān)系可以按規(guī)定轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限合并計(jì)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)時應(yīng)當(dāng)對參保人員個人帳戶進(jìn)行清算。

第十五條 用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動能力的患病人員，以新建勞動關(guān)系為由參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇。

第三章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

第十六條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍的下列人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險:

(一)未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的城鎮(zhèn)居民;

(二)年滿16周歲以上，男60周歲、女55周歲以下且無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入、無社會保險的城鎮(zhèn)居民;

(三)各類在校中小學(xué)生(包括幼兒園、小學(xué)、初中、高中、職高、特殊學(xué)校)及嬰幼兒;

(四)非本市城鎮(zhèn)戶籍的進(jìn)城務(wù)工人員的子女，在本統(tǒng)籌地區(qū)中小學(xué)借讀且其父母一方已參加本統(tǒng)籌地區(qū)社會保險的;

(五)市屬全日制高等、中等?？圃盒?、技校等在校學(xué)生。

第十七條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)?shù)奖救藨艏诘鼗蚓幼〉氐目h(區(qū))或街道(鎮(zhèn))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)實(shí)行政府補(bǔ)助與單位分擔(dān)、個人繳費(fèi)相結(jié)合。

財(cái)政對老年居民、享受最低生活保障待遇人員、重度殘疾人、學(xué)生兒童等對象繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

用人單位對符合計(jì)劃生育政策的職工子女和供養(yǎng)直系親屬參保費(fèi)用部分分擔(dān)。

第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)按年繳納，每年11月1日至12月25日為繳費(fèi)期。在規(guī)定期限內(nèi)辦理參保登記手續(xù)并足額繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第二十條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，基金由財(cái)政補(bǔ)助資金、居民個人繳費(fèi)及利息等組成。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人帳戶。

第四章農(nóng)民工大病醫(yī)療保險

第二十一條 對已經(jīng)建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工，用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;對短期聘用和雇用的農(nóng)民工，用人單位或雇主必須為其參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。

第二十二條 用人單位參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定到統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，并按規(guī)定繳費(fèi)。

第二十三條 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險實(shí)行低費(fèi)率，以保當(dāng)期、保大病為主。

農(nóng)民工大病醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的2%。農(nóng)民工大病醫(yī)療保險不建立個人帳戶。

農(nóng)民工大病醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位按月繳納。自繳費(fèi)次月起，參保農(nóng)民工可享受大病醫(yī)療保險待遇。

第五章補(bǔ)充醫(yī)療保險

第二十四條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)同時參加大病醫(yī)療救助。

大病醫(yī)療救助費(fèi)由參保人員(含退休、退職人員)個人每月按規(guī)定繳納。

大病醫(yī)療救助基金包括個人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi)、利息和其他收入。

第二十五條 有條件的用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定建立企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。

用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險所需費(fèi)用，在工資總額4%以內(nèi)的部分，依照規(guī)定從成本中列支。

第二十六條 參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的人員應(yīng)當(dāng)同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險。

農(nóng)民工大病醫(yī)療互助費(fèi)由個人按規(guī)定繳納，用人單位負(fù)責(zé)代扣代繳。

第六章醫(yī)療保險待遇

第二十七條 參保人員身份發(fā)生變化，可以按規(guī)定在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險之間進(jìn)行轉(zhuǎn)接。具體轉(zhuǎn)接辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門制定。

第二十八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇:

(一)普通門診費(fèi)用由個人帳戶或個人支付;

(二)門診慢性病費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按規(guī)定實(shí)行限額補(bǔ)助;

(三)門診特定項(xiàng)目費(fèi)用按規(guī)定比例支付;

(四)門診精神病、門診艾滋病費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行定額補(bǔ)助;

(五)住院費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由參保人員、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療救助基金按規(guī)定比例支付;

(六)家庭病床費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助;

(七)其他基本醫(yī)療保險待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇:

(一)門診和門診大病費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，實(shí)行限額補(bǔ)助;

(二)住院費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由參保人員、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付;

(三)其他基本醫(yī)療保險待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險參保人員按規(guī)定享受門診大病和住院待遇。

門診大病和住院費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，按規(guī)定支付。

第三十一條 城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和個人自付比例標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同有關(guān)部門制定。

第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的門診慢性病、門診特定項(xiàng)目、門診精神病、門診艾滋病、家庭病床的范圍，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的門診大病病種，按統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行申請準(zhǔn)入和備案管理。

第三十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療服務(wù)范圍參照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

治療性醫(yī)院制劑的準(zhǔn)入和藥品、醫(yī)療服務(wù)的自付比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門確定。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在上述目錄范圍內(nèi)用藥和享受醫(yī)療服務(wù)的，按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險參保人員的用藥和醫(yī)療服務(wù)范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條 用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后中斷或未足額繳費(fèi)，自次月起暫停其參保人員(包括退休、退職人員)的基本醫(yī)療保險待遇，并中止向個人帳戶劃帳;用人單位在三個月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的，從補(bǔ)繳次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇，補(bǔ)劃個人帳戶，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付;欠費(fèi)超過三個月以上的，用人單位在按規(guī)定補(bǔ)繳后，可恢復(fù)參保人員待遇享受資格，補(bǔ)記個人帳戶，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，但欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金不予支付。

靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后中斷或未足額繳費(fèi)，自次月起暫停其基本醫(yī)療保險待遇，并中止向個人帳戶劃帳;在三個月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的，補(bǔ)劃個人帳戶，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，并從補(bǔ)繳次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇;欠費(fèi)超過三個月再次繳費(fèi)的，必須連續(xù)繳費(fèi)滿六個月后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇，實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限重新計(jì)算。靈活就業(yè)人員欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金不予支付。

城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定期限參?；騾⒈Ｖ袛嗪罄m(xù)保的，按規(guī)定實(shí)行等待期制度。中斷繳費(fèi)期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

用人單位未按規(guī)定參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險或中斷繳費(fèi)的，農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合農(nóng)民工大病醫(yī)療保險規(guī)定支付的部分，由用人單位全額承擔(dān)。

第三十五條 參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

(一)城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險目錄范圍和標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(搶救除外)和在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購藥費(fèi)用;

(三)屬于工傷、生育保險范圍的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)本人違法犯罪行為所致傷害的醫(yī)療費(fèi)用;

(五)醫(yī)療事故、藥事事故、交通事故等有第三方賠償責(zé)任的費(fèi)用;

(六)自殺、自殘(精神病人除外)、酗酒等導(dǎo)致傷害的醫(yī)療費(fèi)用;

(七)出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(八)其他按規(guī)定不應(yīng)當(dāng)列入城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險支付范圍的費(fèi)用。

第七章醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理

第三十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競爭的原則，會同有關(guān)部門確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。

第三十七條 具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可以向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申請基本醫(yī)療保險定點(diǎn)資格。勞動保障行政部門審查合格的，發(fā)給定點(diǎn)資格證書。

勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，通過招投標(biāo)等市場化運(yùn)作方式確定定點(diǎn)零售藥店。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會公布，供參保人員選擇。

第三十八條 參保人員應(yīng)當(dāng)持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一發(fā)放的《社會保障卡》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)(搶救除外)或購藥。

參保人員憑卡就醫(yī)、購藥時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以核驗(yàn)。

參保人員不得將本人的《社會保障卡》轉(zhuǎn)借他人使用或以其他方式騙取城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險待遇、套取基本醫(yī)療保險基金。

第三十九條 鼓勵和引導(dǎo)參保人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行以定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)的原則，向參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療行為，降低參保人員自付費(fèi)用的比例，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店禁止有下列行為:

(一)不查驗(yàn)醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，造成醫(yī)療保險基金損失;

(二)將非基本醫(yī)療保險的病種、藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料等列入基本醫(yī)療保險支付，或者將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付，套取醫(yī)療保險基金;

(三)換藥、換項(xiàng)目、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金支出;

(四)采取偽造醫(yī)學(xué)診斷書或者偽造診療項(xiàng)目等形式，騙取醫(yī)療保險基金支出;

(五)其他騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。

第八章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第四十二條 符合城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險用藥、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算范圍。

城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算應(yīng)當(dāng)通過計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)記錄與傳輸，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時監(jiān)控。

第四十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定結(jié)算:

(一)應(yīng)當(dāng)由個人帳戶支付的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算;

(二)應(yīng)當(dāng)由個人現(xiàn)金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與個人直接結(jié)算;

(三)應(yīng)當(dāng)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌和大病救助基金支付的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核、考核后，按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店定期預(yù)撥、決算。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行。

第四十四條 參保人員需要轉(zhuǎn)診治療的，按統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

異地安置的退休(職)人員或駐外地工作學(xué)習(xí)六個月以上的參保人員(以下簡稱長期駐外人員)，應(yīng)當(dāng)在其申請的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

轉(zhuǎn)診人員、長期駐外人員辦理備案手續(xù)后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員臨時外出期間因搶救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第九章監(jiān)督與管理

第四十五條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險事務(wù)，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé):

(一)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險的登記、調(diào)查、統(tǒng)計(jì);

(二)按照規(guī)定負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金的管理，核定城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險待遇;

(三)依法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的情況進(jìn)行稽查、稽核;

(四)為參保人員和參保單位提供免費(fèi)咨詢服務(wù);

(五)其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。

第四十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金中提取，由同級財(cái)政部門列入年度財(cái)政預(yù)算。

第四十七條 衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

價格管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策的監(jiān)督管理。

食品和藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督管理。

第四十八條 城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金實(shí)行預(yù)、決算和收支兩條線管理?；鸺{入財(cái)政專戶，專款專用，單獨(dú)核算。

財(cái)政、審計(jì)、勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法對城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第四十九條 任何單位和個人有權(quán)檢舉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、用人單位、參保人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。勞動保障行政部門可以按規(guī)定對舉報(bào)人給予獎勵。

第五十條 用人單位和參保人員有權(quán)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本單位或本人的醫(yī)療保險繳費(fèi)、待遇給付等情況。

第五十一條 用人單位每年應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)療保險繳費(fèi)情況向職工公布。

第五十二條 勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店誠信制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行檢查時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供相關(guān)資料及費(fèi)用清單。對不提供或者提供不全的，責(zé)令限期提供或補(bǔ)全;逾期不改的，城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金不予支付費(fèi)用。

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為，勞動保障行政部門可以向社會公布。

第五十三條 本市適時建立城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金制度。風(fēng)險儲備金從征繳的城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金中提取。

第十章法律責(zé)任

第五十四條 用人單位未按規(guī)定足額繳納城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險費(fèi)或者不履行代扣代繳義務(wù)的，由有關(guān)部門按國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》和《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定予以處理。

第五十五條 用人單位違反本辦法第十五條規(guī)定的，該參保人員的醫(yī)療保險關(guān)系無效，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向用人單位追回基本醫(yī)療保險基金已支付的費(fèi)用，勞動保障行政部門可以對用人單位處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十六條 參保人員違反本辦法第三十八條第三款規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回基本醫(yī)療保險基金已支付的費(fèi)用。勞動保障行政部門可以對參保人員處以基本醫(yī)療保險基金支付額1倍以上3倍以下的罰款。

第五十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第四十一條規(guī)定，騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回醫(yī)療保險基金已支付的費(fèi)用。勞動保障行政部門可以對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上30000元以下的罰款，對定點(diǎn)零售藥店處以1000元以上10000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或者取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，并向社會公布。

第五十八條 勞動保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及政府其他部門工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊，造成醫(yī)療保險基金損失，或者侵害用人單位、參保人員利益的，由其所在單位或者上級主管部門給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十九條 當(dāng)事人對勞動保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理決定、處罰決定不服的，可以依法申請復(fù)議或提起訴訟。

第十一章附則

第六十條 因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或大規(guī)模自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六十一條 用人單位中的老紅軍、離休人員的醫(yī)療待遇按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

部省屬高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療待遇按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六十二條 市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第六十三條 江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水縣、高淳縣可以根據(jù)本辦法，結(jié)合本地實(shí)際制定實(shí)施辦法。

第六十四條 本辦法自2008年4月1日起施行。本辦法施行前本市制定的有關(guān)基本醫(yī)療保險規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

修訂

《南京市人民政府關(guān)于修改和廢止部分政府規(guī)章的決定》 中

(十一)對《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法》(第265號令)作出修改

1.將第三條第一款、第九條第二款、第十七條中的"縣(區(qū))"修改為"區(qū)"。

2.將第三條第二款修改為"市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。市、區(qū)勞動保障行政部門按管理權(quán)限，負(fù)責(zé)本行政區(qū)的城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作，市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險事務(wù)。"。

3.刪去第四條、第十三條第一款、第三十六條第二款、第六十三條。

4.將十條第二款修改為"靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門會同財(cái)政部門另行制定并向社會公布。"。

5.刪去第十二條第二款中的"、一次性啟動基金"。

6.將第十三條第四款修改為"參保后退休的人員，其在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)年限男不滿25年、女不滿20年的，且實(shí)際繳費(fèi)年限不滿10年的，在辦理退休手續(xù)時，用人單位或參保人員個人應(yīng)當(dāng)按規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年份的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。"。

7.將第二十三條修改為"農(nóng)民工大病醫(yī)療保險實(shí)行低費(fèi)率，以保當(dāng)期、保大病為主，不建立個人賬戶。參保農(nóng)民工按規(guī)定享受農(nóng)民工大病醫(yī)療保險待遇。"。

8.將第三十四條第一款修改為"用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后中斷或未足額繳費(fèi)，自次月起暫停其在職職工的基本醫(yī)療保險待遇，并中止向個人賬戶劃賬。"。

9.將第三十五條修改為"下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;(四)在境外就醫(yī)的。"。

10.將第三十七條修改為"經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理，并向社會公布。"。

此外，對條文順序作相應(yīng)調(diào)整。