施行時(shí)間

2006年3月1日

發(fā)布內(nèi)容

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(中

國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))和《自治區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃的通知》(桂政發(fā)〔1999〕61號(hào))精神的要求，制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是:

(一)"基本水平"，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)"廣泛覆蓋"，即所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理。靈活就業(yè)人員也可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn);

(三)"雙方負(fù)擔(dān)"，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);

(四)"統(tǒng)帳結(jié)合"，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合為主，以實(shí)行單建統(tǒng)籌為輔。由各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)以收定支、收支平衡的原則，統(tǒng)一籌集、支付和管理。

第三條 梧州市轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有和國(guó)有控股企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)、私營(yíng)企業(yè))、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，必須整體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。中直、區(qū)直、外地駐梧單位及其職工均按屬地管理原則，參加梧州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

梧州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為市本級(jí)統(tǒng)籌和縣(市)級(jí)統(tǒng)籌，逐步過渡到市級(jí)統(tǒng)籌。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的政策、統(tǒng)一的實(shí)施方案，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。

第四條 離休人員、老紅軍和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用按相關(guān)辦法執(zhí)行。

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法按《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)保障部財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2000〕37號(hào))規(guī)定執(zhí)行。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第五條 梧州市勞動(dòng)保障行政部門為梧州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理，統(tǒng)一組織和指導(dǎo)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。其主要職責(zé)是:

(一)貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體規(guī)定和制度;

(二)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門制定和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，按國(guó)務(wù)院有關(guān)部委制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)制定出相應(yīng)的管理辦法，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的資格審定辦法;

(三)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格的審定。監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以及參保單位和參保人員執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況，查處各種違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為;

(四)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和監(jiān)督;

(五)協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各部門的關(guān)系，調(diào)解基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中的有關(guān)糾紛。

第六條 梧州市勞動(dòng)保障行政部門所屬的梧州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理所(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保管理所)，是梧州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職責(zé)是:

(一)統(tǒng)一辦理統(tǒng)籌地區(qū)用人單位和個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記及注銷登記;

(二)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付;

(三)負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，按時(shí)上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表;

(四)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，對(duì)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作給予指導(dǎo)和管理，根據(jù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督;

(五)協(xié)調(diào)參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店間有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的糾紛;

(六)受理參保單位及其職工有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的咨詢;

(七)提出改進(jìn)和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的建議和意見;

(八)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)的配套服務(wù)工作;

(九)負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集、管理和支付;

(十)經(jīng)辦統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)的收入和支付;

(十一)經(jīng)辦統(tǒng)籌地區(qū)離休人員、老紅軍和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)的收入和支付。

第七條 參保單位應(yīng)成立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專(兼)職工作人員。其職責(zé)是:

(一)宣傳、執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī);

(二)如實(shí)申報(bào)本單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，填報(bào)本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)報(bào)表，及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(三)定期向本單位職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況;

(四)按月及時(shí)申報(bào)本單位人員增減變動(dòng)情況，負(fù)責(zé)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)手續(xù);

(五)對(duì)本單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)進(jìn)行管理，及時(shí)、準(zhǔn)確傳達(dá)和執(zhí)行相關(guān)文件精神。

第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，配備專(兼)職工作人員。其職責(zé)是:

(一)宣傳、執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策法規(guī);

(二)負(fù)責(zé)本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體工作的管理，制定并落實(shí)本單位管理措施;

(三)受醫(yī)保管理所委托，在權(quán)限范圍內(nèi)審批特殊檢查、特殊治療、特殊材料及用藥項(xiàng)目;

(四)監(jiān)督、檢查本單位對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的執(zhí)行情況;

(五)接受醫(yī)保管理所相關(guān)業(yè)務(wù)的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查;

(六)按規(guī)定向醫(yī)保管理所報(bào)送相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)表，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)傳送工作。

第九條 梧州市勞動(dòng)保障行政部門及所屬的醫(yī)保管理所的行政事業(yè)經(jīng)費(fèi)，由財(cái)政預(yù)算解決，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)保管理所負(fù)責(zé)籌集，由用人單位及其職工共同繳納。

(一)用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可按統(tǒng)帳結(jié)合辦法或單建統(tǒng)籌辦法參保:

1.按統(tǒng)帳結(jié)合辦法參保的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工個(gè)人繳納。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以在職職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為6.8%;在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為本人上年度工資收入的2%，由用人單位代為扣繳;

2.按單建統(tǒng)籌辦法參保的，由用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以在職職工上年度工資總額和退休人員上年度養(yǎng)老金總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為4.8%，參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。

(二)按統(tǒng)帳結(jié)合辦法參保的，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，另一部分記入?yún)⒈Ｈ藛T的個(gè)人帳戶。記入個(gè)人帳戶的比例為用人單位繳費(fèi)的30%左右;按單建統(tǒng)籌辦法參保的，所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于建立統(tǒng)籌基金。

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)原則是:

1。參保人員繳費(fèi)基數(shù)超過上年度全區(qū)社會(huì)平均工資300%的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù);低于60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù);

2.沒有上年度工資收入數(shù)據(jù)的，以不低于上年度全區(qū)社會(huì)平均工資60%作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。

第十一條 參保人員繳費(fèi)年限的設(shè)置及計(jì)算方法:

(一)2001年6月30日前尚未參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其在用人單位工作符合國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定確認(rèn)的工齡視同繳費(fèi)年限;2001年6月30日前已參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其參保前的工齡視同繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限超過25年的部分，可折算為實(shí)際繳費(fèi)年限:每超1年按1年計(jì)算，不足1年不計(jì)算，折算的實(shí)際繳費(fèi)年限最多為8年;

(二)參保人員達(dá)到法定退休年齡，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限滿30年(累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限，其中實(shí)際繳費(fèi)年限須滿20年)，憑退休證明或身份證明辦理參保人員類別變更手續(xù)后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(三)參保人員達(dá)到法定退休年齡，有以下情況的，須按當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例，屬單位繳交的由單位負(fù)責(zé)，屬個(gè)人繳交的由個(gè)人負(fù)責(zé)，一次性足額補(bǔ)繳未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可按規(guī)定享受退休人員相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:

1.實(shí)際繳費(fèi)年限已滿20年，但累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限未滿30年的;

2.累計(jì)繳費(fèi)年限已滿30年，但實(shí)際繳費(fèi)年限不滿20年的。

(四)在本辦法實(shí)施前已辦理退休手續(xù)的參保退休人員，可一次性繳納未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可以按月繼續(xù)繳交，直至達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限。一次性繳納或按月繳納的，均實(shí)行繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率核定不變的原則，以后不再變更，統(tǒng)一調(diào)整政策除外。按統(tǒng)帳結(jié)合辦法參保的，繳費(fèi)率為6.8%;按單建統(tǒng)籌辦法參保的，繳費(fèi)率為4.8%。

第十二條 在本辦法實(shí)施前，經(jīng)市政府批準(zhǔn)已破產(chǎn)或改制企業(yè)的退休人員，已按規(guī)定預(yù)留和繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按原規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。

第十三條 已達(dá)到法定退休年齡的人員，在本辦法實(shí)施后參保的，須按本辦法規(guī)定的繳費(fèi)年限一次性繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在用人單位參保的，按本人上年度養(yǎng)老金或退休金為繳費(fèi)基數(shù)(繳費(fèi)基數(shù)低于上年度全區(qū)社會(huì)平均工資60%的，按60%為繳費(fèi)基數(shù))，單位繳費(fèi)率為6.8%。以個(gè)人身份參保的，按不低于上年度全區(qū)社會(huì)平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為8.8%。上述人員繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限后，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條 靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶可按統(tǒng)帳結(jié)合辦法或單建統(tǒng)籌辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以不低于上年度全區(qū)社會(huì)平均工資60%作為繳費(fèi)基數(shù)，由個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法另定。

第十五條 參保單位或個(gè)人不能按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下一個(gè)月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在清繳欠費(fèi)和滯納金后，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 參保單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止、破產(chǎn)時(shí)必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)還須按規(guī)定一次性繳清退休及離崗?fù)损B(yǎng)人員未達(dá)規(guī)定繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條 為了滿足不同層次的醫(yī)療需求，企業(yè)單位可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)部分，企業(yè)可直接從成本中列支。

第十八條 參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道:機(jī)關(guān)和主要靠財(cái)政供給經(jīng)費(fèi)的事業(yè)單位，由財(cái)政預(yù)算安排到單位，從單位預(yù)算中列支;其他事業(yè)單位從事業(yè)經(jīng)費(fèi)中列支;企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支;社會(huì)團(tuán)體從社團(tuán)經(jīng)費(fèi)中列支;民辦非企業(yè)單位從民辦非企業(yè)單位的經(jīng)費(fèi)中列支。

第十九條 在職職工工資總額嚴(yán)格按國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑確定。

第二十條 參保單位必須于每年4月前將工資年報(bào)表報(bào)送到醫(yī)保管理所核定繳費(fèi)基數(shù)等情況，經(jīng)醫(yī)保管理所核定后，在每年7月1日調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)。 第二十一條 參保手續(xù)按下列程序辦理:

(一)用人單位填寫《梧州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位登記表》及《梧州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表》，并附《工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或《單位法人證書》復(fù)印件報(bào)送醫(yī)保管理所。

(二)經(jīng)醫(yī)保管理所核定，統(tǒng)一制發(fā)《梧州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》(簡(jiǎn)稱:《醫(yī)療證》)、《梧州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡》(簡(jiǎn)稱:《結(jié)算卡》)和《病歷本》，由參保人員保管并憑其就醫(yī)購(gòu)藥。《醫(yī)療證》、《結(jié)算卡》和《病歷本》的制作費(fèi)用按成本收取，由參保單位或個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳委托銀行代辦。參保單位于每月20日前將本單位應(yīng)繳納部分和參保人員個(gè)人應(yīng)繳納部分代扣繳納。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金配置和管理

第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。即基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。單建統(tǒng)籌參保人員不設(shè)個(gè)人帳戶。

(一)個(gè)人帳戶的配置。

1.在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶;

2.用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶部分，以本人實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)，按參保人員年齡分段劃入個(gè)人帳戶。在職人員35歲以下劃入1.8%，36歲至50歲劃入2%，51歲至法定退休年齡劃入2.5%;退休人員劃入6.5%。一次性繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員，按當(dāng)時(shí)一次性繳費(fèi)的實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)劃入6.5%，以后劃入基數(shù)不再隨退休費(fèi)或養(yǎng)老金的提高而調(diào)整;

3.在職職工實(shí)足年齡的確定以上年度12月31日的年齡計(jì)算值為準(zhǔn)，年初一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人帳戶劃入比例不變動(dòng)，在下年度核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整;

4.當(dāng)年內(nèi)經(jīng)勞動(dòng)、組織人事部門批準(zhǔn)退休的人員，從到醫(yī)保管理所正式辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的下月起，達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并相應(yīng)地享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

5.按統(tǒng)帳結(jié)合辦法參保的人員，其個(gè)人帳戶基金由醫(yī)保管理所根據(jù)繳費(fèi)情況按月劃入;

6.參保人員個(gè)人帳戶的本金和利息為其個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。參保人員工作調(diào)動(dòng)時(shí)，其個(gè)人帳戶結(jié)余可隨同轉(zhuǎn)移。

(二)統(tǒng)籌基金的組成。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按上述規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶外，余下部分全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金，預(yù)留5%作為風(fēng)險(xiǎn)基金。

第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財(cái)政預(yù)算。醫(yī)保管理所要建立健全基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的收支接受同級(jí)財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。設(shè)立由市政府有關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家代表參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支運(yùn)行及管理情況匯報(bào)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十七條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶實(shí)行分開核算管理、互不擠占的方式運(yùn)行。支付范圍為:個(gè)人帳戶用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付部分費(fèi)用;統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二十八條 門診費(fèi)用支付。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。經(jīng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)鑒定確認(rèn)為患有特殊慢性病需長(zhǎng)期在門診治療的，所需醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人帳戶中支付，超支部分的醫(yī)療費(fèi)用，以本人繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，由個(gè)人首先自付10%后，經(jīng)醫(yī)保管理所審批可按本辦法第二十九條第(二)、(三)項(xiàng)所列標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。按單建統(tǒng)籌辦法參保的人員，如患特殊慢性病的可參照?qǐng)?zhí)行。

第二十九條 住院醫(yī)療費(fèi)用支付。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，如使用有乙類藥品和特殊檢查、特殊治療及特殊材料的，由參保人員先自付10%至50%，其余部分由參保人員承擔(dān)一定數(shù)額的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按"分段計(jì)算、累加支付"的辦法支付:

(一)參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置:一年內(nèi)首次住院，三級(jí)醫(yī)院為600元，二級(jí)以下醫(yī)院為500元;第二次住院，三級(jí)醫(yī)院為480元，二級(jí)以下醫(yī)院為380元;第三次及第三次以上住院，三級(jí)醫(yī)院為360元，二級(jí)以下醫(yī)院為260元; (二)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人按"分段計(jì)算，累加支付"的辦法支付，參保人員自付比例為:

1.起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元(含10000元)，在職職工個(gè)人自付比例為20%，退休人員個(gè)人自付比例為16%;

2.10000至20000元(含20000元)，在職職工個(gè)人自付比例為15%，退休人員個(gè)人自付比例為12%;

3.20000至24000元，在職職工個(gè)人自付比例為10%，退休人員個(gè)人自付比例為8%。

(三)統(tǒng)籌基金每年累計(jì)最高支付限額為24000元。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付，可以通過大額醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助等途徑解決。

第三十條 異地安置的退休參保人員，由本人提出申請(qǐng)，所在單位或個(gè)人于每年1月統(tǒng)一到醫(yī)保管理所辦理異地安置登記手續(xù)。其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用從本人個(gè)人帳戶中支付;需住院治療時(shí)，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并及時(shí)向醫(yī)保管理所報(bào)告。出院后憑相關(guān)資料到醫(yī)保管理所按照規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。具體辦法另定。退休人員在異地急發(fā)病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定辦理。

第三十一條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按逐級(jí)轉(zhuǎn)院原則進(jìn)行。轉(zhuǎn)市外治療的條件是:限于技術(shù)和設(shè)備條件本市不能治療的危重疑難病癥;經(jīng)市本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、專家會(huì)診仍沒有確定的疑難病癥。

(一)凡要求辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，由患者或家屬提出申請(qǐng)，原診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議，報(bào)醫(yī)保管理所批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院;

(二)因病情危急不能及時(shí)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，須在轉(zhuǎn)院就醫(yī)后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù);

(三)轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，出院后憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)、疾病證明書、相關(guān)檢查報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等，到醫(yī)保管理所按規(guī)定報(bào)銷。起付線以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付比例，在按本辦法第二十九條規(guī)定執(zhí)行的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)區(qū)內(nèi)的增加10%，轉(zhuǎn)區(qū)外的增加15%。

第三十二條 凡不符合轉(zhuǎn)院條件，而患者或家屬要求轉(zhuǎn)到市外住院治療的，其屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)按本辦法第三十一條第(三)項(xiàng)規(guī)定的個(gè)人自付比例計(jì)算，但最高支付限額為上年度參保人員人均住院統(tǒng)籌范圍醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額。

第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和參保人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院有關(guān)部門及自治區(qū)制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及相應(yīng)的管理規(guī)定。超出規(guī)定的診療、服務(wù)和藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十四條 參保人員特殊情況醫(yī)療費(fèi)用支付原則:

(一)違法犯罪、醉酒、吸毒、自殘、自殺(精神病發(fā)作除外)等個(gè)人承擔(dān)責(zé)任所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付;

(二)醫(yī)療事故及工傷、生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行; (三)由他人承擔(dān)責(zé)任的交通事故、他傷他殺等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，自司法部門立案調(diào)查之日起一年內(nèi)無法結(jié)案的，可先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定墊付。司法部門結(jié)案后，認(rèn)定他人承擔(dān)責(zé)任的，由承擔(dān)責(zé)任人歸還基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金墊付的醫(yī)療費(fèi)用。司法部門認(rèn)定責(zé)任人無經(jīng)濟(jì)能力支付受害人醫(yī)療費(fèi)用的，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷。

第三十五條 參保人員因公外出或法定探親假期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、出院小結(jié)及用人單位證明(附差旅報(bào)銷憑證復(fù)印件)，按本辦法第二十九條規(guī)定報(bào)銷。因公需長(zhǎng)期駐外地的，由用人單位將駐外人員名單報(bào)送醫(yī)保管理所辦理備案手續(xù)，未辦理備案手續(xù)的，其在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)管理

第三十六條 按統(tǒng)帳結(jié)合辦法參保的人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，必須持《醫(yī)療證》和《結(jié)算卡》。接診醫(yī)(藥)師先驗(yàn)證后處置。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用從《結(jié)算卡》個(gè)人帳戶余額上結(jié)算。

第三十七條 參保人員患病需住院治療的，必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷意見和《醫(yī)療證》、《結(jié)算卡》，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定額度的住院預(yù)付金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人員住院后3天內(nèi)須向醫(yī)保管理所辦理備案手續(xù)。

第三十八條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生和財(cái)政等部門按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定聯(lián)合制定。

第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，并建立定點(diǎn)資格年檢制度。每年由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)已定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行考評(píng)審定。審定合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店與醫(yī)保管理所簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療、售藥服務(wù)。 第四十條 勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生部門成立基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)(由勞動(dòng)保障行政部門、衛(wèi)生部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門專家組成)，具體負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中有關(guān)爭(zhēng)議的鑒定。

第七章 處罰和獎(jiǎng)勵(lì)

第四十一條 對(duì)拒絕參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位以及拒繳、拖欠、瞞報(bào)、少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和虛構(gòu)事實(shí)造成參保檔案不真實(shí)的，由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)用人單位和有關(guān)責(zé)任人依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定處理。

第四十二條 騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按照《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》的規(guī)定，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重者，建議所在單位給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十三條 對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，除追回或拒付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，并限期整改;情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；踞t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格;屬騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的，按照《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》規(guī)定處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;拒不整改或整改無效的，取消定點(diǎn)資格。

第四十四條 醫(yī)保管理所的工作人員有下列情形之一者，由所在單位對(duì)責(zé)任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)在征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，徇私舞弊、損公肥私的;

(二)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的;

(三)工作失職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第四十五條 用人單位或個(gè)人有權(quán)向勞動(dòng)保障行政部門舉報(bào)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為。一經(jīng)查實(shí)，對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，資金來源從罰款收入中列支。若沒有罰沒收入，則列入財(cái)政預(yù)算。

第八章 附 則

第四十六條 對(duì)突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府另行解決。

第四十七條 參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保管理所之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，按有關(guān)法律、法規(guī)處理。

第四十八條 根據(jù)本辦法，由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等部門制定其他配套文件并同步實(shí)施。

第四十九條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第五十條 本辦法從2006年3月1日起實(shí)施。此前我市下發(fā)的《梧州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈梧州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法(試行)〉的通知》(梧政發(fā)〔2000〕92號(hào))、《梧州市人民政府關(guān)于印發(fā)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套文件的通知》(梧政發(fā)〔2000〕94號(hào))停止執(zhí)行。若本辦法與上級(jí)新出臺(tái)的相關(guān)文件相抵觸，請(qǐng)按上級(jí)相關(guān)文件執(zhí)行。我市所轄各縣(市)可參照本辦法執(zhí)行。