法規(guī)頒布

廣東省深圳市勞動和社會保障局關于印發(fā)《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》的通知

醫(yī)療衛(wèi)生

深勞社規(guī)[2008]22號

廣東省深圳市勞動和社會保障局

2008-8-13[1]

法規(guī)內容

各有關單位：

為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的管理，維護參保人的權益，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》以及國家相關規(guī)定，我局制定了《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》?，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

深圳市勞動和社會保障局

二○○八年八月十三日

深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

第一條　為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的管理，維護參保人的權益，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關規(guī)定，制定本辦法。

第二條　本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構），是指經(jīng)市社會保險機構確認的為本市社會醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條　市社會保險機構負責本市定點醫(yī)療機構的規(guī)劃、審核、評定、簽約、管理等工作，并對定點醫(yī)療機構定期組織醫(yī)療保險政策培訓，對其執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行服務協(xié)議的情況進行監(jiān)督管理與考核。

第四條　醫(yī)院、門診部、社區(qū)健康服務中心、社區(qū)醫(yī)療服務站符合《辦法》第六十四條所規(guī)定條件的，可向市社會保險機構申請成為定點醫(yī)療機構；醫(yī)療機構內獨立核算的機構或其注冊登記地址以外的分支機構，應由醫(yī)療機構單獨申請定點醫(yī)療機構資格。

企業(yè)事業(yè)單位對內服務的衛(wèi)生所室，除滿足前款規(guī)定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會醫(yī)療保險，并按時足額繳納醫(yī)療保險費，也可以申請成為定點醫(yī)療機構。

第五條　醫(yī)療機構符合下列條件的，在同一區(qū)域范圍內可優(yōu)先確定為定點醫(yī)療機構：

（一）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》并正式投入運營半年以上的社區(qū)健康服務中心、社區(qū)醫(yī)療服務站和正式投入運營一年以上的其他醫(yī)療機構；

（二）具有符合基本醫(yī)療保險服務設施標準要求80%以上的醫(yī)療服務設施和基本醫(yī)療保險藥品目錄80%以上的藥品。

第六條　市社會保險機構結合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、社會醫(yī)療保險參保人數(shù)量及分布情況、醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)網(wǎng)絡信息容量等對定點醫(yī)療機構實行總量控制，并根據(jù)醫(yī)療機構本身的服務能力、服務質量、服務半徑、服務效率、服務人群和費用發(fā)生情況等進行綜合評定，確定排名靠前的醫(yī)療機構為定點醫(yī)療機構。

第七條　市社會保險機構應于每年8月根據(jù)需要制定并公布新增定點醫(yī)療機構的計劃，計劃應包含新增定點醫(yī)療機構的數(shù)量、布局以及具體評定辦法等內容。

醫(yī)療機構申請定點資格的，應于每年的9月向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應根據(jù)具體評定辦法的規(guī)定對新申請定點資格的醫(yī)療機構進行綜合評定，根據(jù)綜合評定名次，確定排名靠前的為定點醫(yī)療機構。

市社會保險機構可根據(jù)本辦法和具體評定辦法的規(guī)定，對醫(yī)療機構的門診部或住院部單獨約定定點。

第八條　醫(yī)療機構申請定點醫(yī)療機構資格應向市社會保險機構提交以下加蓋醫(yī)療機構公章的書面材料：

（一）《深圳市定點醫(yī)療機構資格申請書》書面材料（交原件）及電子文檔；

（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本（驗原件，交復印件）；

（三）醫(yī)療機構的等級審評文件及相關證明，或衛(wèi)生行政管理部門的相關證明材料（驗原件，交復印件）；

（四）上年度醫(yī)療機構基本情況（含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫(yī)療設備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構運營基本情況）書面材料及電子文檔；

（五）已標識社會醫(yī)療保險藥品的醫(yī)院藥品總目錄的書面材料及電子文檔；

（六）醫(yī)療服務場所產權或租賃合同相關材料（驗原件，交復印件）。

本辦法第四條第二款規(guī)定的醫(yī)療機構，除提交上述資料外，還需提交《社會保險基金征收核定單》（驗原件，交復印件）。

《深圳市定點醫(yī)療機構資格申請書》由市社會保險機構統(tǒng)一編制，網(wǎng)站下載。

第九條　市社會保險機構按以下程序審核：

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規(guī)定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內決定受理并發(fā)放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關人員對醫(yī)療機構進行實地考查；

（三）自受理之日起60日內完成對醫(yī)療機構的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內送達。

第十條　市社會保險機構對已審批確認為定點醫(yī)療機構建立并開通醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，簽訂《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》，頒發(fā)統(tǒng)一制作的“深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌。

市社會保險機構應在簽約工作完成后的一個月內將新增定點醫(yī)療機構的名單通過市社會保險機構的網(wǎng)站或其他媒體向社會公布。

第十一條　定點醫(yī)療機構應在顯要位置懸掛“深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌，妥善維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀應及時向市社會保險機構報告。

市社會保險機構與定點醫(yī)療機構終止或解除協(xié)議的，市社會保險機構應在終止或解除協(xié)議的當天收回標牌。

第十二條　市社會保險機構按照《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》對定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，協(xié)議的內容應包括以下主要條款：

（一）服務項目、科室及其他服務內容；

（二）服務質量要求及監(jiān)督辦法；

（三）醫(yī)療費用結算辦法和償付標準；

（四）違約責任；

（五）協(xié)議變更、解除的條件和程序；

（六）雙方認為需要約定的其他內容。

第十三條　各定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責：

（一）建立本院醫(yī)療保險管理機構，二級以上醫(yī)療機構設立獨立的醫(yī)療保險辦公室；500張床位以上醫(yī)療機構配備醫(yī)療保險管理員3人，300張床位以上醫(yī)療機構配備兩人；其他醫(yī)療機構至少配備一人；

（二）明確本院醫(yī)療保險分管領導，制定相應的院內醫(yī)療保險管理制度，定期對醫(yī)院相關部門執(zhí)行《辦法》、協(xié)議和本單位有關規(guī)章制度的情況進行自查與考核，并按季度將檢查情況報市社會保險機構；

（三）使用符合《處方管理辦法》規(guī)定且有醫(yī)療保險標識及醫(yī)療保險號填寫欄的門診處方、住院費用結賬單、大型設備檢查治療申請單等；

（四）社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用單獨建賬，參保人的處方、檢查、治療、費用單據(jù)單獨妥善保存兩年以上；

（五）按要求及時準確向社會保險機構提供參保人醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關信息；

（六）實行門診和住院費用清單制；

（七）建立目錄外醫(yī)療費用告知制度，在為參保人提供社會醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療服務時，應征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費；

（八）嚴格執(zhí)行社會醫(yī)療保險各項管理辦法的有關規(guī)定，在參保人掛號、就診、住院、結算醫(yī)療費用時核驗社會保障卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的社會保障卡相符合；

（九）嚴格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及地方補充醫(yī)療保險藥品、診療項目目錄為參保人服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；

（十）新開展的診療項目按《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》執(zhí)行，診療項目未經(jīng)申請準入的，其費用不得記入醫(yī)療保險賬內；市社會保險機構對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用不予支付，已經(jīng)支付的費用予以追回；

（十一）嚴格執(zhí)行《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》各項條款。

第十四條　定點醫(yī)療機構的資格和服務協(xié)議有效期不超過兩年。定點醫(yī)療機構可在社會保險定點醫(yī)療機構協(xié)議期滿前兩個月內向市社會保險機構提出續(xù)簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構可不予續(xù)簽。

第十五條　經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表、機構性質、執(zhí)業(yè)地址以及合并或分立的定點醫(yī)療機構，應自批準變更之日起30個工作日內攜帶有關批準文件，到市社會保險機構重新辦理變更登記手續(xù)。

定點醫(yī)療機構逾期未辦理變更手續(xù)的，市社會保險機構自發(fā)現(xiàn)之日起停止其醫(yī)療保險費用結算，并責令限期整改；逾期不整改的，市社會保險機構可取消其定點醫(yī)療機構資格。

第十六條　定點醫(yī)療機構在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中發(fā)生下列情形之一的，由市社會保險機構按協(xié)議處理：

（一）處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

（二）未核驗社會保障卡，致使使用非本人社會保障卡的人員享受醫(yī)療保險待遇，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（三）將應由個人自付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（四）為參保人提供醫(yī)療服務時，超范圍記賬的；

（五）違反物價政策及深圳市物價標準，不按物價部門規(guī)定收費標準收費的；

（六）將不符合住院標準的參保人收住院治療，或采用掛名住院、分段計賬、病歷內容與實際情況不相符等方式任意延長參保人住院時間的；

（七）電腦錄入的基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的；

（八）利用電腦系統(tǒng)盜用他人社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下的；

（九）銷售假藥、劣藥的；

（十）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據(jù)的；

（十一）擅自為未取得定點醫(yī)療資格的下設或其他醫(yī)療機構開通醫(yī)療保險記賬的；

（十二）將全部或部分醫(yī)療保險基金支付范圍的項目改為承包、轉包或獨立經(jīng)營核算等方式的；

（十三）在廣告中將"社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院"與其他自費項目同時刊登，誤導醫(yī)療保險參保人的；

（十四）采取其他違規(guī)手段增加醫(yī)療保險基金不合理支出的。

第十七條　市社會保險機構可與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議對定點醫(yī)療機構發(fā)生的違規(guī)行為采取以下方式處理：

（一）追回違規(guī)金額并扣下違約金；

（二）對違規(guī)的定點醫(yī)療機構或部門，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期整改、通報批評、暫停社會醫(yī)療保險定點資格3-12個月或取消社會醫(yī)療保險定點資格的處理；

（三）對被取消定點資格的醫(yī)療機構，自取消定點資格之日起兩年內不予審批社會醫(yī)療保險定點資格；

（四）不予續(xù)簽定點醫(yī)療機構服務協(xié)議。

第十八條　定點醫(yī)療機構因違反醫(yī)療保險規(guī)定被暫停定點資格的，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前10個工作日內向市社會保險機構提交恢復資格申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構自收到以上材料之日起進行核查，經(jīng)核查改正違規(guī)情況屬實，整改工作措施有效的，自確認整改有效之日起20個工作日內恢復定點醫(yī)療機構資格。

逾期不提出恢復申請的，市社會保險機構可取消其定點醫(yī)療機構資格。

第十九條　市社會保險機構應加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，也可與衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等有關部門聯(lián)合進行監(jiān)督檢查。檢查方式有常規(guī)檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監(jiān)控、事中檢查、事后檢查等。同時可聘請醫(yī)療保險監(jiān)督員，對定點醫(yī)療機構社會醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。

定點醫(yī)療機構應及時、如實提供監(jiān)督檢查所需的相關資料。

定點醫(yī)療機構的工作人員應在市社會保險機構監(jiān)督檢查參保人就醫(yī)行為時給予協(xié)助。

第二十條　市社會保險機構與定點醫(yī)療機構之間的費用結算按《深圳市社會醫(yī)療保險費用結算辦法》執(zhí)行。

第二十一條　市社會保險機構對執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策良好、信用好的定點醫(yī)療機構予以獎勵，具體獎勵辦法按《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定管理辦法》執(zhí)行。

參保人就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構有第十六條規(guī)定情形的，可以進行舉報。舉報內容經(jīng)市社會保險機構查實的，應當按《深圳市社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第二十二條　本辦法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點機構管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕83號）自本辦法實施之日起廢止。

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