基本信息

信陽市浉河區(qū)人民政府

關于印發(fā)浉河區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療同步結算實施方案的通知

浉政〔2011〕25號

各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處，區(qū)政府有關部門:

《浉河區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療同步結算實施方案》已經(jīng)區(qū)政府研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合實際，認真貫徹執(zhí)行。

詳細內容

浉河區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療同步結算實施方案

一、指導思想與基本原則

(一) 指導思想:以鄧小平理論和"三個代表"重要思想為指導，全面貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立"以人為本，為民解困"的工作理念，以保障城鄉(xiāng)困難群眾的健康水平為目標，通過建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同步結算機制，減少救助結算環(huán)節(jié)，切實幫助城鄉(xiāng)困難群眾解決就醫(yī)方面的困難和問題，推進我區(qū)經(jīng)濟社會和諧發(fā)展。

(二) 救助原則

1、堅持以收定支、量入為出、逐步增長、保障適度的原則。

2、堅持公開、公平、實事求是的原則。

3、堅持突出重點、分類救助的原則。重點保障城鄉(xiāng)低保、農村五保供養(yǎng)對象、重點優(yōu)撫對象等困難群體基本醫(yī)療權益，并根據(jù)救助對象的困難程度和自負能力實行分類救助。

4、堅持醫(yī)療救助水平與我區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、財政承受能力相適應的原則,確保城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度平穩(wěn)運行，穩(wěn)步發(fā)展。

二、救助范圍、救助內容及標準

(一)救助范圍

1、城市居民最低生活保障對象;

2、農村居民最低生活保障對象;

3、農村五保供養(yǎng)對象;

4、重點優(yōu)撫對象(享受了定撫的"三屬"對象;享受了定補的在鄉(xiāng)老復員軍人和帶病回鄉(xiāng)的退伍軍人;享受了定補的參戰(zhàn)、參試人員;未享受公費醫(yī)療的7-10級殘疾軍人);

5、城鄉(xiāng)其他經(jīng)濟困難家庭人員(主要包括低收入家庭重病患者、1-2級殘疾人、城市低收入家庭60歲以上老年人和家庭經(jīng)濟困難大學生)。

此款前4項救助對象死亡或被取消待遇，其享受的醫(yī)療保障相應解除，新審批的救助對象納入下年度救助范圍。

(二) 救助內容及標準
1、資助參合參保。按照城鄉(xiāng)統(tǒng)一的資助標準，資助農村低保對象、五保對象、重點優(yōu)撫對象參加新型農村合作醫(yī)療，資助城市低保對象、重點優(yōu)撫對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。按照有關規(guī)定，資助城鄉(xiāng)其他經(jīng)濟困難家庭人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療。

2、實施門診醫(yī)療救助。

(1)對農村集中供養(yǎng)五保對象，每年從醫(yī)療救助資金中撥付不低于200元/人的門診醫(yī)療費。

(2)農村分散供養(yǎng)五保對象、城鄉(xiāng)低保對象和城鄉(xiāng)其他經(jīng)濟困難家庭人員，患常見病、慢性病(衛(wèi)生部門公布認定的)需長期維持院外治療年門診醫(yī)藥費支出在3000元以上的，每年每人發(fā)放不低于300元的門診醫(yī)療救助，醫(yī)療救助用于救助對象就醫(yī)或購藥。

3、實施住院醫(yī)療救助。民政部門對救助對象患病住院不設起付線，不限定病種。救助對象患病住院治療期間產生的費用，在扣除新型農村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助后，需個人承擔的、符合新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的合理醫(yī)療費用(以下簡稱合理醫(yī)療費用)，按一定比例實施救助。救助標準為:

(1)集中供養(yǎng)五保對象、城市低保對象中無勞動能力、無收入來源、無法定贍養(yǎng)人(撫養(yǎng)人或扶養(yǎng)人)的人員(以下簡稱"三無"對象)按80%的比例救助，每人每年累計救助最高限額為5000元。

(2)分散供養(yǎng)五保對象、因艾滋病致孤人員和城鄉(xiāng)低保對象中的1-2級殘疾人按50%的比例救助，每人每年累計救助最高限額為3000元。

(3)重點優(yōu)撫對象按85%的比例救助，每人每年累計最高5000元。

(4)城鄉(xiāng)低保對象(不含"三無"對象和1-2殘疾人)按20%的比例救助，每人每年累計救助最高限額為2000元。

4、實施臨時醫(yī)療救助。城鄉(xiāng)其他經(jīng)濟困難家庭人員因患大病住院治療，且自負醫(yī)療費用較高、影響其基本生活的，可申請臨時醫(yī)療救助。救助標準為:屬患者個人承擔醫(yī)療費用按20%的比例救助，每人每年累計救助最高額為2000元。

根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作開展情況以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支結余情況，適時對上述救助標準進行適當調整。

三、救助程序和結算

(一)資助參合、參保

資助參合、參保對象由區(qū)民政局審核認定。每年鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處民政所將認定的對象報送區(qū)民政局，區(qū)民政局會同本級合作醫(yī)療辦公室、醫(yī)保中心統(tǒng)一辦理資助參合、參保手續(xù)，發(fā)放《新型農村合作醫(yī)療證》、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？ā?。資助資金由區(qū)民政局會同區(qū)財政局從醫(yī)療救助資金專賬撥入新型農村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專戶。

(二)門診醫(yī)療救助

1、農村集中供養(yǎng)五保對象，由區(qū)民政局核定人數(shù)，供養(yǎng)機構按照救助標準集中使用救助資金。集中供養(yǎng)對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的日常門診醫(yī)療費用，由所屬鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處民政所報區(qū)民政局進行審核報銷，當年未使用完的可順延到下年使用。

2、其他門診救助對象由區(qū)民政局審核認定，并統(tǒng)一發(fā)放"門診醫(yī)療救助卡"，每年核發(fā)一次。救助對象持卡到定點醫(yī)療救助服務機構就醫(yī)或購藥，定點醫(yī)療救助服務機構為救助對象先行墊付門診醫(yī)療救助費用，并于每月20日至25日與區(qū)民政局結算墊付費用。門診醫(yī)療救助費用限額使用，當年未使用完的下年仍然有效。

(三)住院醫(yī)療救助

住院醫(yī)療救助實行與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療同步結算。

1、醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構住院治療需出院的應到定點醫(yī)院結算中心辦理出院手續(xù)，并提供身份證(戶口簿)、五保證、優(yōu)撫對象醫(yī)療證或低保證等有效證件，定點醫(yī)院結算中心根據(jù)救助對象住院治療費用，在扣除基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療應補助資金后，按照醫(yī)療救助比例進行同步結算。

2、醫(yī)療救助對象轉院治療的，由定點醫(yī)院提出轉院意見，并出具轉診證明，方可轉院治療。轉院異地發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付?；颊叱鲈汉蟪轴t(yī)院出具的相關證明及單據(jù)到當?shù)睾献麽t(yī)療辦或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保相關單位進行結算，結算后持結算單、轉診證明、住院疾病診斷書、住院證明及相關證件，到區(qū)民政局申請救助。無特殊情況，未經(jīng)定點醫(yī)院同意轉院的，異地住院醫(yī)療費用不予救助。個別因特殊情況需在外地醫(yī)院就醫(yī)的，由區(qū)民政部門審核認定。

3、定點醫(yī)院每月30日前將救助對象住院治療費用同步結算報表上報區(qū)民政局、醫(yī)保中心、合管辦進行審核，審核無誤后與區(qū)民政局結算墊付費用，結算墊付費用時間為次月1-10號。審核后的資金從醫(yī)療救助資金專帳劃撥到定點醫(yī)院賬戶。區(qū)民政局為每個定點醫(yī)院提供一定的預付資金。

(四)臨時醫(yī)療救助

1、患者本人或監(jiān)護人向所在地村(居)委會提出書面申請，并提交以下材料:患者身份證、戶口簿及其復印件;按規(guī)定領取的新農合或基本醫(yī)療保險部門的補助憑證及區(qū)民政局認為需要提供的其他證明材料。

2、村(居)委會應在接到申請和必備證明材料的一周內進行調查和初審，對符合救助條件的，指導其如實填寫《城市(農村)居民醫(yī)療救助象申請表》，報鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處民政所復審，符合救助條件的簽署意見后報區(qū)民政局審批。區(qū)民政局在10個工作日內對上報對象材料進行入戶調查和審核，符合救助條件的批準實施救助，不符合救助條件的，退回材料，并說明情況。救助資金以現(xiàn)金發(fā)放為主。

四、基金籌措、使用和管理

(一)醫(yī)療救助基金的籌集

醫(yī)療救助基金主要通過上級撥款、區(qū)財政自籌和慈善社會捐助以及醫(yī)療救助資金所形成的利息收入等多渠道籌集。根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關于全面建立城市醫(yī)療救助的通知》(豫政辦〔2006〕34號)、《河南省民政廳 河南省衛(wèi)生廳 河南省財政廳關于全面建立農村醫(yī)療救助制度的通知》(豫民〔2005〕3號)和《信陽市人民政府關于印發(fā)信陽市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案的通知》要求，區(qū)自籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金自2011年起不少于50萬元，以后每年區(qū)自籌的城市醫(yī)療救助資金要與區(qū)財政收入增長比例進行同比增長。

(二)醫(yī)療救助基金的使用

建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金。醫(yī)療救助基金主要用于資助城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象和五保對象等困難群眾參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療所繳納的參保、參合費用和補助救助對象的門診和住院醫(yī)療費用，不得以任何名義用于衛(wèi)生保健與健康體檢。用于資助城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象和農村五保供養(yǎng)對象等困難群眾的參保、參合資金，要通過醫(yī)療救助基金賬戶專項支付。醫(yī)療救助資金當年結余總量應控制在15%以內, 結余資金轉下年使用。

(三)醫(yī)療救助基金的管理

醫(yī)療救助基金要按照《財政部民政部關于印發(fā)〈農村醫(yī)療救助基金管理試行辦法〉》(財社〔2004〕1號)和《財政部民政部關于加強城市醫(yī)療救助基金管理的意見》(財社〔2005〕39號)規(guī)定,建立專戶,實行專賬管理,封閉運行,?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得截留、擠占、挪用。區(qū)財政局建立醫(yī)療救助基金專賬，用于辦理資金的匯集、核撥、支付等業(yè)務;民政局設立醫(yī)療救助基金救助專戶專賬，用于辦理醫(yī)療救助資金的核撥、支付和發(fā)放業(yè)務，并設立醫(yī)療救助明細臺賬。

五、定點醫(yī)療機構

1、本著方便就醫(yī)和降低成本的原則，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療所確定的定點醫(yī)療機構中每鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處選擇一個醫(yī)療救助定點醫(yī)院。定點醫(yī)院的設立須經(jīng)區(qū)民政局、衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局審查批準。

2、定點醫(yī)院要與區(qū)民政局簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務，合理使用醫(yī)療救助資源。協(xié)議內容應包括服務范圍、服務對象、服務內容、費用審核與控制等。

3、定點醫(yī)院要加強醫(yī)療救助有關政策和規(guī)定的宣傳，嚴格遵守有關規(guī)章制度，增強為弱勢群體服務的意識。要公示收費標準，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費，切實為困難群眾提供優(yōu)質、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務。

六、工作要求

(一)高度重視，加強領導

建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助同步結算機制，切實緩解城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療難問題，是全面落實科學發(fā)展觀的重大舉措，是保障民生的的具體體現(xiàn)，是建設和諧社會的內在要求。各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處及各有關部門要高度重視，強化領導，采取得力措施，認真組織實施。區(qū)政府成立專項工作領導小組，及時協(xié)調和解決工作中出現(xiàn)的新情況、新問題。區(qū)成立醫(yī)療救助辦公室，做為民政局的二級機構，配備專職醫(yī)療救助工作人員3名，醫(yī)療救助專職人員從民政現(xiàn)有工作人員中調劑，不再新增編制;落實必要的專項工作經(jīng)費，原則上，按當年籌措的醫(yī)療救助基金的2%預算安排工作經(jīng)費。細化工作方案，健全工作機制，切實把這件惠及城鄉(xiāng)困難群眾的好事辦實辦好。

(二)明確責任，抓好配合

醫(yī)療救助實行行政首長負責制。各有關部門要建立工作協(xié)調機制，明確各方責任，加強工作力量，落實資金預算，切實促進醫(yī)療救助工作健康發(fā)展。民政局負責醫(yī)療救助方案的制定和醫(yī)療救助制度的實施評估、對象認定、資金分配;財政局負責按規(guī)定落實醫(yī)療救助基金預算和必要的工作經(jīng)費，按時核撥醫(yī)療救助資金，加強對基金的管理和使用情況的監(jiān)督;衛(wèi)生局要加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，配合做好醫(yī)療救助制度與新型農村合作醫(yī)療制度的銜接工作，監(jiān)督規(guī)范定點醫(yī)療服務機構的醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量;人力資源和社會保障局要配合做好醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的銜接工作;監(jiān)察局、審計局要加強對醫(yī)療救助資金的審計監(jiān)督，確保資金安全和合理使用;新聞媒體要利用多種方式廣泛宣傳救助政策。各有關部門要各司其職，各負其責，密切協(xié)作，形成合力，保障醫(yī)療救助政策全面落實。

(三)完善制度，健全機制

要加強醫(yī)療救助制度與其他現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的銜接，充分利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療信息平臺，形成制度銜接、平臺共用、信息共享、服務一體、監(jiān)管統(tǒng)一的運行機制。在2011年5月底以前建立規(guī)范、完善的醫(yī)療救助同步結算平臺，并實行同步結算。

(四)加強監(jiān)督，嚴肅紀律

要加強對醫(yī)療救助基金的籌集、使用和管理情況的監(jiān)督檢查,定期審計并將結果向社會公布, 接受社會監(jiān)督，任何機構和人員不得在救助基金中開支工作經(jīng)費或挪作他用;經(jīng)辦機構及醫(yī)療機構工作人員玩忽職守、徇私舞弊或貪污、挪用、截留醫(yī)療救助資金和采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的，由紀檢、監(jiān)察部門依照規(guī)定追究相關人員的責任;構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任;定點醫(yī)療機構不遵守協(xié)議和管理規(guī)定，導致管理混亂、服務質量低下的，視情節(jié)輕重給予通報批評并責令其限期整改，整改不力的，取消其定點醫(yī)療機構資格;嚴格執(zhí)行公示制度，村(居)委會要定期將救助對象基本情況在村務公欄中進行公示，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處要公開城鄉(xiāng)醫(yī)療救助情況并設立投訴電話，區(qū)民政局要公開城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策，定期對醫(yī)療救助對象進行回訪，主動接受群眾監(jiān)督;救助對象不遵守管理規(guī)定，弄虛作假或虛報冒領的，經(jīng)查實，除追回損失資金外，取消其當年救助資格。情節(jié)嚴重的，依照有關法律法規(guī)嚴肅處理。

本方案自印發(fā)之日起實施。原《信陽市浉河區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助工作實施方案》(浉政〔2010〕10號)同時廢止。

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