基本信息

信陽市浉河區(qū)人民政府

關(guān)于印發(fā)浉河區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療同步結(jié)算實施方案的通知

浉政〔2011〕25號

各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處，區(qū)政府有關(guān)部門:

《浉河區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療同步結(jié)算實施方案》已經(jīng)區(qū)政府研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

詳細(xì)內(nèi)容

浉河區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療同步結(jié)算實施方案

一、指導(dǎo)思想與基本原則

(一) 指導(dǎo)思想:以鄧小平理論和"三個代表"重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立"以人為本，為民解困"的工作理念，以保障城鄉(xiāng)困難群眾的健康水平為目標(biāo)，通過建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同步結(jié)算機制，減少救助結(jié)算環(huán)節(jié)，切實幫助城鄉(xiāng)困難群眾解決就醫(yī)方面的困難和問題，推進(jìn)我區(qū)經(jīng)濟社會和諧發(fā)展。

(二) 救助原則

1、堅持以收定支、量入為出、逐步增長、保障適度的原則。

2、堅持公開、公平、實事求是的原則。

3、堅持突出重點、分類救助的原則。重點保障城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、重點優(yōu)撫對象等困難群體基本醫(yī)療權(quán)益，并根據(jù)救助對象的困難程度和自負(fù)能力實行分類救助。

4、堅持醫(yī)療救助水平與我區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、財政承受能力相適應(yīng)的原則,確保城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度平穩(wěn)運行，穩(wěn)步發(fā)展。

二、救助范圍、救助內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

(一)救助范圍

1、城市居民最低生活保障對象;

2、農(nóng)村居民最低生活保障對象;

3、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象;

4、重點優(yōu)撫對象(享受了定撫的"三屬"對象;享受了定補的在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人和帶病回鄉(xiāng)的退伍軍人;享受了定補的參戰(zhàn)、參試人員;未享受公費醫(yī)療的7-10級殘疾軍人);

5、城鄉(xiāng)其他經(jīng)濟困難家庭人員(主要包括低收入家庭重病患者、1-2級殘疾人、城市低收入家庭60歲以上老年人和家庭經(jīng)濟困難大學(xué)生)。

此款前4項救助對象死亡或被取消待遇，其享受的醫(yī)療保障相應(yīng)解除，新審批的救助對象納入下年度救助范圍。

(二) 救助內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)
1、資助參合參保。按照城鄉(xiāng)統(tǒng)一的資助標(biāo)準(zhǔn)，資助農(nóng)村低保對象、五保對象、重點優(yōu)撫對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，資助城市低保對象、重點優(yōu)撫對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。按照有關(guān)規(guī)定，資助城鄉(xiāng)其他經(jīng)濟困難家庭人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2、實施門診醫(yī)療救助。

(1)對農(nóng)村集中供養(yǎng)五保對象，每年從醫(yī)療救助資金中撥付不低于200元/人的門診醫(yī)療費。

(2)農(nóng)村分散供養(yǎng)五保對象、城鄉(xiāng)低保對象和城鄉(xiāng)其他經(jīng)濟困難家庭人員，患常見病、慢性病(衛(wèi)生部門公布認(rèn)定的)需長期維持院外治療年門診醫(yī)藥費支出在3000元以上的，每年每人發(fā)放不低于300元的門診醫(yī)療救助，醫(yī)療救助用于救助對象就醫(yī)或購藥。

3、實施住院醫(yī)療救助。民政部門對救助對象患病住院不設(shè)起付線，不限定病種。救助對象患病住院治療期間產(chǎn)生的費用，在扣除新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助后，需個人承擔(dān)的、符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的合理醫(yī)療費用(以下簡稱合理醫(yī)療費用)，按一定比例實施救助。救助標(biāo)準(zhǔn)為:

(1)集中供養(yǎng)五保對象、城市低保對象中無勞動能力、無收入來源、無法定贍養(yǎng)人(撫養(yǎng)人或扶養(yǎng)人)的人員(以下簡稱"三無"對象)按80%的比例救助，每人每年累計救助最高限額為5000元。

(2)分散供養(yǎng)五保對象、因艾滋病致孤人員和城鄉(xiāng)低保對象中的1-2級殘疾人按50%的比例救助，每人每年累計救助最高限額為3000元。

(3)重點優(yōu)撫對象按85%的比例救助，每人每年累計最高5000元。

(4)城鄉(xiāng)低保對象(不含"三無"對象和1-2殘疾人)按20%的比例救助，每人每年累計救助最高限額為2000元。

4、實施臨時醫(yī)療救助。城鄉(xiāng)其他經(jīng)濟困難家庭人員因患大病住院治療，且自負(fù)醫(yī)療費用較高、影響其基本生活的，可申請臨時醫(yī)療救助。救助標(biāo)準(zhǔn)為:屬患者個人承擔(dān)醫(yī)療費用按20%的比例救助，每人每年累計救助最高額為2000元。

根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作開展情況以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支結(jié)余情況，適時對上述救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

三、救助程序和結(jié)算

(一)資助參合、參保

資助參合、參保對象由區(qū)民政局審核認(rèn)定。每年鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處民政所將認(rèn)定的對象報送區(qū)民政局，區(qū)民政局會同本級合作醫(yī)療辦公室、醫(yī)保中心統(tǒng)一辦理資助參合、參保手續(xù)，發(fā)放《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？ā贰ＹY助資金由區(qū)民政局會同區(qū)財政局從醫(yī)療救助資金專賬撥入新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專戶。

(二)門診醫(yī)療救助

1、農(nóng)村集中供養(yǎng)五保對象，由區(qū)民政局核定人數(shù)，供養(yǎng)機構(gòu)按照救助標(biāo)準(zhǔn)集中使用救助資金。集中供養(yǎng)對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的日常門診醫(yī)療費用，由所屬鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處民政所報區(qū)民政局進(jìn)行審核報銷，當(dāng)年未使用完的可順延到下年使用。

2、其他門診救助對象由區(qū)民政局審核認(rèn)定，并統(tǒng)一發(fā)放"門診醫(yī)療救助卡"，每年核發(fā)一次。救助對象持卡到定點醫(yī)療救助服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)或購藥，定點醫(yī)療救助服務(wù)機構(gòu)為救助對象先行墊付門診醫(yī)療救助費用，并于每月20日至25日與區(qū)民政局結(jié)算墊付費用。門診醫(yī)療救助費用限額使用，當(dāng)年未使用完的下年仍然有效。

(三)住院醫(yī)療救助

住院醫(yī)療救助實行與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療同步結(jié)算。

1、醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療需出院的應(yīng)到定點醫(yī)院結(jié)算中心辦理出院手續(xù)，并提供身份證(戶口簿)、五保證、優(yōu)撫對象醫(yī)療證或低保證等有效證件，定點醫(yī)院結(jié)算中心根據(jù)救助對象住院治療費用，在扣除基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)補助資金后，按照醫(yī)療救助比例進(jìn)行同步結(jié)算。

2、醫(yī)療救助對象轉(zhuǎn)院治療的，由定點醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院意見，并出具轉(zhuǎn)診證明，方可轉(zhuǎn)院治療。轉(zhuǎn)院異地發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付。患者出院后持醫(yī)院出具的相關(guān)證明及單據(jù)到當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療辦或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保相關(guān)單位進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算后持結(jié)算單、轉(zhuǎn)診證明、住院疾病診斷書、住院證明及相關(guān)證件，到區(qū)民政局申請救助。無特殊情況，未經(jīng)定點醫(yī)院同意轉(zhuǎn)院的，異地住院醫(yī)療費用不予救助。個別因特殊情況需在外地醫(yī)院就醫(yī)的，由區(qū)民政部門審核認(rèn)定。

3、定點醫(yī)院每月30日前將救助對象住院治療費用同步結(jié)算報表上報區(qū)民政局、醫(yī)保中心、合管辦進(jìn)行審核，審核無誤后與區(qū)民政局結(jié)算墊付費用，結(jié)算墊付費用時間為次月1-10號。審核后的資金從醫(yī)療救助資金專帳劃撥到定點醫(yī)院賬戶。區(qū)民政局為每個定點醫(yī)院提供一定的預(yù)付資金。

(四)臨時醫(yī)療救助

1、患者本人或監(jiān)護(hù)人向所在地村(居)委會提出書面申請，并提交以下材料:患者身份證、戶口簿及其復(fù)印件;按規(guī)定領(lǐng)取的新農(nóng)合或基本醫(yī)療保險部門的補助憑證及區(qū)民政局認(rèn)為需要提供的其他證明材料。

2、村(居)委會應(yīng)在接到申請和必備證明材料的一周內(nèi)進(jìn)行調(diào)查和初審，對符合救助條件的，指導(dǎo)其如實填寫《城市(農(nóng)村)居民醫(yī)療救助象申請表》，報鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處民政所復(fù)審，符合救助條件的簽署意見后報區(qū)民政局審批。區(qū)民政局在10個工作日內(nèi)對上報對象材料進(jìn)行入戶調(diào)查和審核，符合救助條件的批準(zhǔn)實施救助，不符合救助條件的，退回材料，并說明情況。救助資金以現(xiàn)金發(fā)放為主。

四、基金籌措、使用和管理

(一)醫(yī)療救助基金的籌集

醫(yī)療救助基金主要通過上級撥款、區(qū)財政自籌和慈善社會捐助以及醫(yī)療救助資金所形成的利息收入等多渠道籌集。根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于全面建立城市醫(yī)療救助的通知》(豫政辦〔2006〕34號)、《河南省民政廳 河南省衛(wèi)生廳 河南省財政廳關(guān)于全面建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度的通知》(豫民〔2005〕3號)和《信陽市人民政府關(guān)于印發(fā)信陽市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案的通知》要求，區(qū)自籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金自2011年起不少于50萬元，以后每年區(qū)自籌的城市醫(yī)療救助資金要與區(qū)財政收入增長比例進(jìn)行同比增長。

(二)醫(yī)療救助基金的使用

建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金。醫(yī)療救助基金主要用于資助城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象和五保對象等困難群眾參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療所繳納的參保、參合費用和補助救助對象的門診和住院醫(yī)療費用，不得以任何名義用于衛(wèi)生保健與健康體檢。用于資助城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象和農(nóng)村五保供養(yǎng)對象等困難群眾的參保、參合資金，要通過醫(yī)療救助基金賬戶專項支付。醫(yī)療救助資金當(dāng)年結(jié)余總量應(yīng)控制在15%以內(nèi), 結(jié)余資金轉(zhuǎn)下年使用。

(三)醫(yī)療救助基金的管理

醫(yī)療救助基金要按照《財政部民政部關(guān)于印發(fā)〈農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理試行辦法〉》(財社〔2004〕1號)和《財政部民政部關(guān)于加強城市醫(yī)療救助基金管理的意見》(財社〔2005〕39號)規(guī)定,建立專戶,實行專賬管理,封閉運行,專款專用，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。區(qū)財政局建立醫(yī)療救助基金專賬，用于辦理資金的匯集、核撥、支付等業(yè)務(wù);民政局設(shè)立醫(yī)療救助基金救助專戶專賬，用于辦理醫(yī)療救助資金的核撥、支付和發(fā)放業(yè)務(wù)，并設(shè)立醫(yī)療救助明細(xì)臺賬。

五、定點醫(yī)療機構(gòu)

1、本著方便就醫(yī)和降低成本的原則，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療所確定的定點醫(yī)療機構(gòu)中每鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處選擇一個醫(yī)療救助定點醫(yī)院。定點醫(yī)院的設(shè)立須經(jīng)區(qū)民政局、衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局審查批準(zhǔn)。

2、定點醫(yī)院要與區(qū)民政局簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合理使用醫(yī)療救助資源。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、費用審核與控制等。

3、定點醫(yī)院要加強醫(yī)療救助有關(guān)政策和規(guī)定的宣傳，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，增強為弱勢群體服務(wù)的意識。要公示收費標(biāo)準(zhǔn)，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費，切實為困難群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

六、工作要求

(一)高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)

建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助同步結(jié)算機制，切實緩解城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療難問題，是全面落實科學(xué)發(fā)展觀的重大舉措，是保障民生的的具體體現(xiàn)，是建設(shè)和諧社會的內(nèi)在要求。各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處及各有關(guān)部門要高度重視，強化領(lǐng)導(dǎo)，采取得力措施，認(rèn)真組織實施。區(qū)政府成立專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，及時協(xié)調(diào)和解決工作中出現(xiàn)的新情況、新問題。區(qū)成立醫(yī)療救助辦公室，做為民政局的二級機構(gòu)，配備專職醫(yī)療救助工作人員3名，醫(yī)療救助專職人員從民政現(xiàn)有工作人員中調(diào)劑，不再新增編制;落實必要的專項工作經(jīng)費，原則上，按當(dāng)年籌措的醫(yī)療救助基金的2%預(yù)算安排工作經(jīng)費。細(xì)化工作方案，健全工作機制，切實把這件惠及城鄉(xiāng)困難群眾的好事辦實辦好。

(二)明確責(zé)任，抓好配合

醫(yī)療救助實行行政首長負(fù)責(zé)制。各有關(guān)部門要建立工作協(xié)調(diào)機制，明確各方責(zé)任，加強工作力量，落實資金預(yù)算，切實促進(jìn)醫(yī)療救助工作健康發(fā)展。民政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助方案的制定和醫(yī)療救助制度的實施評估、對象認(rèn)定、資金分配;財政局負(fù)責(zé)按規(guī)定落實醫(yī)療救助基金預(yù)算和必要的工作經(jīng)費，按時核撥醫(yī)療救助資金，加強對基金的管理和使用情況的監(jiān)督;衛(wèi)生局要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，配合做好醫(yī)療救助制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接工作，監(jiān)督規(guī)范定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;人力資源和社會保障局要配合做好醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的銜接工作;監(jiān)察局、審計局要加強對醫(yī)療救助資金的審計監(jiān)督，確保資金安全和合理使用;新聞媒體要利用多種方式廣泛宣傳救助政策。各有關(guān)部門要各司其職，各負(fù)其責(zé)，密切協(xié)作，形成合力，保障醫(yī)療救助政策全面落實。

(三)完善制度，健全機制

要加強醫(yī)療救助制度與其他現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的銜接，充分利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺，形成制度銜接、平臺共用、信息共享、服務(wù)一體、監(jiān)管統(tǒng)一的運行機制。在2011年5月底以前建立規(guī)范、完善的醫(yī)療救助同步結(jié)算平臺，并實行同步結(jié)算。

(四)加強監(jiān)督，嚴(yán)肅紀(jì)律

要加強對醫(yī)療救助基金的籌集、使用和管理情況的監(jiān)督檢查,定期審計并將結(jié)果向社會公布, 接受社會監(jiān)督，任何機構(gòu)和人員不得在救助基金中開支工作經(jīng)費或挪作他用;經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)工作人員玩忽職守、徇私舞弊或貪污、挪用、截留醫(yī)療救助資金和采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的，由紀(jì)檢、監(jiān)察部門依照規(guī)定追究相關(guān)人員的責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任;定點醫(yī)療機構(gòu)不遵守協(xié)議和管理規(guī)定，導(dǎo)致管理混亂、服務(wù)質(zhì)量低下的，視情節(jié)輕重給予通報批評并責(zé)令其限期整改，整改不力的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格;嚴(yán)格執(zhí)行公示制度，村(居)委會要定期將救助對象基本情況在村務(wù)公欄中進(jìn)行公示，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處要公開城鄉(xiāng)醫(yī)療救助情況并設(shè)立投訴電話，區(qū)民政局要公開城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策，定期對醫(yī)療救助對象進(jìn)行回訪，主動接受群眾監(jiān)督;救助對象不遵守管理規(guī)定，弄虛作假或虛報冒領(lǐng)的，經(jīng)查實，除追回?fù)p失資金外，取消其當(dāng)年救助資格。情節(jié)嚴(yán)重的，依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。

本方案自印發(fā)之日起實施。原《信陽市浉河區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助工作實施方案》(浉政〔2010〕10號)同時廢止。

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