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第132號

《溫州市人民政府關(guān)于修改〈溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法〉等4件規(guī)范性文件的決定》已經(jīng)市人民政府第61次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。

市長 陳金彪

二〇一二年二月十日

文件全文

溫州市人民政府關(guān)于修改《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》等4件規(guī)范性文件的決定

一、市人民政府決定對《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》(溫州市人民政府令第90號)作如下修改:

(一)第二條第(二)項(xiàng)修改為:"靈活就業(yè)人員"。

(二)第八條第(二)項(xiàng)刪除"參加養(yǎng)老保險且"，將"統(tǒng)籌基金"修改為:"住院醫(yī)療保險費(fèi)"。

(三)第九條第(一)項(xiàng)、第十八條中參保單位的繳費(fèi)費(fèi)率改為:"3.5%"。第十八條第(一)項(xiàng)中劃入比例改為:"1%"、第(二)項(xiàng)中劃入比例改為:"1.3%"。

(四)第十九條中將"住院醫(yī)療費(fèi)用"修改為:"醫(yī)療費(fèi)用"。

(五)第二十一條刪除第(三)項(xiàng);第(六)項(xiàng)將"基本醫(yī)療保險制度"修改為:"門診統(tǒng)籌"。

(六)第二十五條第一款修改為:"參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn):一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元"。

(七)第二十六條修改為:"一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險范圍的住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用年度最高限額，為上年度全省職工年平均工資的6倍。參保人員年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)(含)以下部分由個人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額(含)以下部分，按以下辦法支付:(一)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至上年度全省職工年平均工資2倍(含)以下的部分，在職人員統(tǒng)籌基金支付85%，個人自負(fù)15%;退休人員統(tǒng)籌基金支付90%，個人自負(fù)10%。(二)全省職工年平均工資2倍以上至6倍(含)以下的部分，在職人員統(tǒng)籌基金支付90%，個人自負(fù)10%;退休人員統(tǒng)籌基金支付95%，個人自負(fù)5%。超過最高限額的住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付"。

(八)第二十七條增加第(七)項(xiàng):"精神分裂癥治療";第(八)項(xiàng):"重癥情感性精神障礙治療"。

(九)第二十八條第一款修改為:"基本醫(yī)療保險的用藥范圍和服務(wù)項(xiàng)目必須符合《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》"。

(十)第二十九條修改為:"參保人員轉(zhuǎn)溫州市外治療或者到市外出差、休假期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)外地治療特殊病種的門診費(fèi)用，均先由個人按不高于5%(其中市區(qū)為5%)自理，再按參保地基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇報銷;其中參保公務(wù)員按公務(wù)員補(bǔ)助政策規(guī)定支付。市內(nèi)跨參保地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)市外的門診醫(yī)療費(fèi)用，個人不必先自理，直接按參保地基本醫(yī)療保險待遇報銷。"

(十一)第三十一條修改為:"下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:(一)在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和省市有關(guān)規(guī)定以外的醫(yī)療費(fèi)用;(二)在非醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購藥(緊急情況除外)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;(三)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用;(四)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;(五)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;(六)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;(七)基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章及政策規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。"

(十二)第三十八條第一款增加:"大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不高于上年度全省職工月平均工資的0.5%"。第(一)項(xiàng)修改為:"在職人員每人每月9元，由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納";第(二)項(xiàng)修改為:"靈活就業(yè)人員每人每月9元，按月繳納"。

(十三)第三十九條修改為:"在一個年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院(含特殊病種門診)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高限額以上、不超過最高限額15萬元(含)的，按參保地大病醫(yī)療救助待遇規(guī)定報銷，在職人員大病救助金支付比例不低于70%(其中市區(qū)為80%)，退休、退職人員大病救助金支付比例不低于80%(其中市區(qū)為90%)。超過最高限額15萬元的住院(含特殊病種門診)醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療救助金不予支付"。

(十四)第四十條第三款修改為:"人力資源和社會保障部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管部門根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，合理配置資源、方便就醫(yī)的原則經(jīng)審查確定后，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格證書，并向社會公布。其中，縣(市)審查確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，須報市人力資源和社會保障部門確認(rèn)并向社會公布后，方可作為溫州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)單位"。

(十五)第五十一條修改為:"市人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店實(shí)施信用等級評定。拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點(diǎn)資格。溫州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)單位信用等級評定管理辦法，由市人力資源和社會保障部門另行制定。"

另外，對個別條文的文字和條文的順序作適當(dāng)修改和相應(yīng)調(diào)整。

…………。

本決定自公布之日起施行。

《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》等4件規(guī)范性文件根據(jù)本決定作相應(yīng)修改，重新公布。

溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法

(2007年3月6日溫州市人民政府令第90號發(fā)布;根據(jù)2012年2月10日溫州市人民政府令第132號《溫州市人民政府關(guān)于修改〈溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法〉等4件規(guī)范性文件的決定》修正)

第一章 總 則

第一條 為建立和完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度，保障參加醫(yī)療保險人員(以下簡稱參保人員)的基本醫(yī)療，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個人:

(一)城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織及其職工(含退休、退職人員);

(二)靈活就業(yè)人員;

(三)市政府確定的城鎮(zhèn)其他居民。

第三條 建立和完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度必須堅(jiān)持下列原則:

(一)醫(yī)療保險水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)參保范圍內(nèi)的所有單位和個人必須參加醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理;

(三)醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位和參保人員共同負(fù)擔(dān);

(四)醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合;

(五)建立以基本醫(yī)療保險為主，以大病醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險等為輔的多層次醫(yī)療保障體系。

第四條 溫州市區(qū)(含鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)、溫州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū))和各縣(市)分別作為獨(dú)立的統(tǒng)籌地區(qū)，按照屬地管理的原則，實(shí)施醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理。

第五條 溫州市人力資源和社會保障部門是本市醫(yī)療保險工作的主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。各縣(市)人力資源和社會保障部門是本行政區(qū)域醫(yī)療保險工作的主管部門。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的日常管理工作。

地稅部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費(fèi)的征收工作。

各級財政、審計(jì)、物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險工作。

第二章 醫(yī)療保險費(fèi)的籌集和管理

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。

基本醫(yī)療保險費(fèi)以上年度全省職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第七條 參保單位統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納:

(一)機(jī)關(guān)、財政全額撥款事業(yè)單位。

按本單位全部職工(含退休、退職人員)本年度醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)總額的6%，按月繳納。

(二)其他參保單位。

1.在職人員:按本單位全部在職人員本年度醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)總額的6%，按月繳納;

2.2000年10月1日后(含)陸續(xù)達(dá)到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續(xù)時醫(yī)療保險繳費(fèi)年限不足20年的，由用人單位一次性為其補(bǔ)足20年;

3.2000年10月1日前(不含)已退休、退職人員，用人單位按"參保當(dāng)年醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的6%×12個月×退休退職人員應(yīng)繳年限"的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請分期繳納，分期繳納期限為3至10年。退休、退職人員應(yīng)繳年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為:70周歲(含)以下的計(jì)算至75周歲，70周歲以上的按5年計(jì)算(下同)。

第八條 靈活就業(yè)人員住院醫(yī)療保險費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納:

(一)法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及最低繳費(fèi)年限同本辦法第七條第(二)項(xiàng)其他參保單位的在職人員，按年度繳納，逐步過渡到按月繳納;

(二)已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員住院醫(yī)療保險費(fèi)按"參

保當(dāng)年醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的6%×12個月×20年"的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。

第九條 個人帳戶按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納:

(一)參保單位按本單位全部職工(含退休、退職人員)本年度醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)總額的3.5%，按月繳納，按不同年齡段劃入個人帳戶;

(二)職工個人(不含退休、退職人員)按本年度繳費(fèi)基數(shù)的2%，按月繳納。

第十條參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)。未按規(guī)定繳納的，由地稅部門按《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。滯納金并入統(tǒng)籌基金。

基本醫(yī)療保險費(fèi)不得減免，不計(jì)征稅費(fèi)。

第十一條 用人單位不按規(guī)定參?；蛘邊⒈挝磺防U醫(yī)療保險費(fèi)未按規(guī)定補(bǔ)繳的，其在職職工和退休、退職人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由所在單位承擔(dān)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

參保單位中斷繳費(fèi)后重新開始繳納并補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費(fèi)和滯納金后，其職工(含退休、退職人員)可在本單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的基本醫(yī)療保險待遇。

第十二條 靈活就業(yè)人員逾期不繳納的，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費(fèi)后重新參加基本醫(yī)療保險的，須再連續(xù)繳費(fèi)滿6個月，在第7個月開始重新享受基本醫(yī)療保險待遇。

中斷繳費(fèi)后選擇補(bǔ)繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)足中斷的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，承認(rèn)中斷期間的繳費(fèi)年限，但不享受中斷期間及重新繳費(fèi)開始6個月內(nèi)的基本醫(yī)療保險待遇。

第十三條 統(tǒng)籌基金按年度繳費(fèi)的，1個醫(yī)療保險年度內(nèi)不繳費(fèi)即視為中斷繳費(fèi);按月繳費(fèi)的，3個月不繳費(fèi)即視為中斷繳費(fèi)。

首次參保的單位和靈活就業(yè)人員，不能補(bǔ)繳參保前的醫(yī)療保險費(fèi)。

第十四條 人力資源和社會保障部門應(yīng)建立健全醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險工作經(jīng)費(fèi)列入各級財政預(yù)算，不得從基金中提取。

基本醫(yī)療保險費(fèi)納入財政專戶管理，由財政部門依法進(jìn)行監(jiān)督。審計(jì)部門應(yīng)定期對基本醫(yī)療保險基金的收支情況進(jìn)行審計(jì)。

第十五 條基本醫(yī)療保險基金的銀行計(jì)息辦法:

(一)當(dāng)年籌集的部分，按同期銀行活期存款利率計(jì)息;

(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;

(三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年零存整取儲蓄利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第十六條 基本醫(yī)療保險費(fèi)的列支渠道:

(一)國家機(jī)關(guān)和財政全額撥款的事業(yè)單位，在社會保障費(fèi)中列支;

(二)其他事業(yè)單位，在醫(yī)療費(fèi)中列支;

(三)企業(yè)在勞動保險費(fèi)中列支。

第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十七 條基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金和個人帳戶實(shí)行分別管理，分開核算，不得相互擠占挪用。

第十八條 個人帳戶由兩部分組成:參保人員(不含退休、退職人員)按本年度繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部按實(shí)計(jì)入個人帳戶;參保單位按本單位全體人員(含退休、退職人員)本年度醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)總額的3.5%繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按不同年齡段劃入個人帳戶。具體比例為:

(一)45周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入;

(二)45周歲(含)以上至退休、退職前的，按繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入;

(三)退休(退職)后至70周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入;

(四)70周歲(含)以上的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.3%劃入。

第十九條 統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下、個人自負(fù)部分以外的醫(yī)療費(fèi)用和部分特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條 個人帳戶主要用于下列門診醫(yī)療費(fèi)用:

(一)個人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門(急)診費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用;

(二)個人帳戶歷年結(jié)余資金用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門(急)診費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用以及按規(guī)定應(yīng)由個人自理和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十一 條個人帳戶按照下列規(guī)定管理:

(一)個人帳戶年初預(yù)劃，當(dāng)年全部資金可以在本年度內(nèi)調(diào)劑使用;

(二)一個年度內(nèi)，參保人員年齡段發(fā)生變化的，當(dāng)年個人帳戶劃入比例不變，從下一年度起予以調(diào)整;

(三)參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承;

(四)參保人員出國(境)定居的，個人帳戶余額一次性發(fā)還本人;

(五)參保人員工作調(diào)動的，個人帳戶余額可予以轉(zhuǎn)移到調(diào)入地;調(diào)入地未實(shí)行門診統(tǒng)籌的，其個人帳戶余額可一次性發(fā)還本人;當(dāng)年度個人帳戶有透支的，應(yīng)當(dāng)結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi);

(六)異地轉(zhuǎn)入的參保人員，根據(jù)轉(zhuǎn)入當(dāng)月的年齡，預(yù)劃當(dāng)年剩余月份的個人帳戶;

(七)參保人員個人帳戶中當(dāng)年劃入額不計(jì)息，上年末個人帳戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計(jì)息，每年度計(jì)息一次。

第四章 醫(yī)療保險待遇

第二十二條 參保單位參加醫(yī)療保險并繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，其全部參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即享受基本醫(yī)療保險待遇。

已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費(fèi)后的第7個月開始享受基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇。

第二十三條 首次參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按年度繳費(fèi)的，在首次繳費(fèi)后的第7個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇;按月繳費(fèi)的，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后，從第7個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十四 條參保人員達(dá)到法定退休年齡時，醫(yī)療保險繳費(fèi)年限不足20年的，由參保單位或者靈活就業(yè)人員一次性補(bǔ)足20年后，可終身享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十五條 參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn):一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元。

一個年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十六條 一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險范圍的住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用年度最高限額，為上年度全省職工年平均工資的6倍。參保人員年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)(含)以下部分由個人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額(含)以下部分，按以下辦法支付:

(一)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至上年度全省職工年平均工資2倍(含)以下的部分，在職人員統(tǒng)籌基金支付85%，個人自負(fù)15%;退休人員統(tǒng)籌基金支付90%，個人自負(fù)10%;

(二)全省職工年平均工資2倍以上至6倍(含)以下的部分，在職人員統(tǒng)籌基金支付90%，個人自負(fù)10%;退休人員統(tǒng)籌基金支付95%，個人自負(fù)5%。

超過最高限額的住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十七條 下列特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院:

(一)各類惡性腫瘤的治療;

(二)器官移植后的抗排異治療;

(三)腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

(四)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療;

(五)再生障礙性貧血的治療;

(六)血友病的治療;

(七)精神分裂癥治療;

(八)重癥情感性精神障礙治療。

統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障部門可以會同財政、衛(wèi)生部門根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況提出特殊病種范圍的調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第二十八條 基本醫(yī)療保險的用藥范圍和服務(wù)項(xiàng)目必須符合《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。

參保人員需要使用乙類藥品、乙類服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個人自理部分醫(yī)療費(fèi)后，再按規(guī)定支付。

第二十九條 參保人員轉(zhuǎn)溫州市外治療或者到市外出差、休假期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)外地治療特殊病種的門診費(fèi)用，均先由個人按不高于5%(其中市區(qū)為5%)自理，再按參保地基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇報銷;其中參保公務(wù)員按公務(wù)員補(bǔ)助政策規(guī)定支付。

市內(nèi)跨參保地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)市外的門診醫(yī)療費(fèi)用，個人不必先自理，直接按參保地基本醫(yī)療保險待遇報銷。

第三十條 參保人員因緊急情況需在統(tǒng)籌地區(qū)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個人墊付，由用人單位或者個人按有關(guān)規(guī)定到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第三十一條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

(一)在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和省市有關(guān)規(guī)定以外的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)在非醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購藥(緊急情況除外)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(三)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(五)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(六)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;

(七)基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章及政策規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十二 條離休干部(老紅軍)、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由原渠道解決。

第三十三條 建國前參加革命的老工人在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，用人單位應(yīng)給予建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。其符合范圍的應(yīng)由個人自負(fù)的住院醫(yī)療費(fèi)，用人單位予以全額補(bǔ)助;門診醫(yī)療費(fèi)，用人單位予以補(bǔ)助50%。

第三十四 條市級(含)以上勞動模范和1956年至1964年期間的省先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，按有關(guān)規(guī)定支付。

第三十五條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受國家規(guī)定的醫(yī)療補(bǔ)助政策。

《公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障部門會同財政部門制定，報同級人民政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

第三十六條 企業(yè)及不享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的有關(guān)事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，應(yīng)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，所需補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，在勞動保險費(fèi)中列支。

第五章 大病醫(yī)療救助

第三十七條 建立大病醫(yī)療救助金，納入財政專戶，?？顚Ｓ?。大病醫(yī)療救助金由下列項(xiàng)目組成:

(一)參保人員個人繳納的大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌費(fèi);

(二)每年從當(dāng)年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金提取3%;

(三)財政專項(xiàng)補(bǔ)貼;

(四)社會捐贈或者其他。

第三十八條 參保人員在參加基本醫(yī)療保險的同時應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不高于上年度全省職工月平均工資的0.5%。市區(qū)參保人員大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納:

(一)在職人員每人每月9元，由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納;

(二)靈活就業(yè)人員每人每月9元，按月繳納;

(三)退休、退職人員每人每月3元，由工資(養(yǎng)老金)發(fā)放單位代扣代繳，按月繳納。

第三十九條 在一個年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院(含特殊病種門診)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高限額以上、不超過最高限額15萬元(含)的，按參保地大病醫(yī)療救助待遇規(guī)定報銷，在職人員大病救助金支付比例不低于70%(其中市區(qū)為80%)，退休、退職人員大病救助金支付比例不低于80%(其中市區(qū)為90%)。

超過最高限額15萬元的住院(含特殊病種門診)醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療救助金不予支付。

第六章 醫(yī)療保險服務(wù)管理

第四十條 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。

經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)食品藥品監(jiān)管等有關(guān)部門批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照的零售藥店，均可向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障部門申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格。

人力資源和社會保障部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管部門根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，合理配置資源、方便就醫(yī)的原則經(jīng)審查確定后，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格證書，并向社會公布。其中，縣(市)審查確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，須報市人力資源和社會保障部門確認(rèn)并向社會公布后，方可作為溫州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)單位。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第四十一條 參保人員就醫(yī)購藥，應(yīng)當(dāng)出示社會保障卡和醫(yī)療證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店必須校驗(yàn)社會保障卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費(fèi)。

第四十二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納一定額度的預(yù)付款，用于個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

參保人員住院治療終結(jié)時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通知出院，及時辦理出院手續(xù)。參保人員無正當(dāng)理由拒絕出院的，自通知之日起一切費(fèi)用由參保人員個人承擔(dān)。

第四十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)的部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)向參保人員收取;醫(yī)療保險基金支付的部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時傳送社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)后，將其余醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險結(jié)算辦法撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

醫(yī)療保險結(jié)算辦法由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障部門會同有關(guān)部門另行制定。

第四十五條 人力資源和社會保障部門應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立報銷支付審核監(jiān)管制度。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立報銷審核責(zé)任制，確保基本醫(yī)療保險基金安全。

第四十六條 人力資源和社會保障部門應(yīng)成立由醫(yī)藥學(xué)專家組成的醫(yī)療技術(shù)鑒定小組，履行以下職能:

(一)為醫(yī)療保險配套政策的制定提供專業(yè)咨詢;

(二)為醫(yī)療保險的管理工作提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo);

(三)對有爭議的醫(yī)療行為進(jìn)行技術(shù)鑒定;

(四)其他相關(guān)職能。

第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須成立醫(yī)療保險管理辦公室，明確專人負(fù)責(zé)，制定落實(shí)基本醫(yī)療保險政策的具體管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。

第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須配備基本醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)終端，并與人力資源和社會保障部門聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理和職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

第五十條 人力資源和社會保障部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管檢查，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保險服務(wù)行為，并將監(jiān)督檢查情況向社會公布。

人力資源和社會保障部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查時，定點(diǎn)單位和有關(guān)人員應(yīng)積極配合，如實(shí)提供有關(guān)檔案、病歷和數(shù)據(jù)等相關(guān)材料。

第五十一條 市人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店實(shí)施信用等級評定。拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫?；蛘呷∠c(diǎn)資格。

溫州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)單位信用等級評定管理辦法，由市人力資源和社會保障部門另行制定。

第五十二條 人力資源和社會保障部門應(yīng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信用檔案，將監(jiān)督檢查、年度考核發(fā)現(xiàn)的情況和投訴舉報查實(shí)的情況如實(shí)記入信用檔案。

第七章 法律責(zé)任

第五十三條 違反本辦法規(guī)定，法律、法規(guī)和規(guī)章已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。

第五十四條 用人單位有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險基金損失，并由人力資源和社會保障部門責(zé)令限期改正、通報批評;情節(jié)嚴(yán)重的，依法予以處罰:

(一)瞞報職工人數(shù)的;

(二)將患重病人員掛靠本單位，為其辦理醫(yī)療保險手續(xù)的;

(三)采取欺騙、虛構(gòu)事實(shí)、偽造憑證等手段騙取醫(yī)療保險待遇或者醫(yī)療保險基金支出的;

(四)其他違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

第五十五條 參保人員有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險基金損失，并由人力資源和社會保障部門責(zé)令限期改正、通報批評;情節(jié)嚴(yán)重的，可以暫停其3至6個月的醫(yī)療保險待遇，并依法予以處罰:

(一)將醫(yī)療證、社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)、購藥的;

(二)偽造或者冒用他人醫(yī)療證、社會保障卡就診、購藥的;

(三)采取欺騙、虛構(gòu)事實(shí)、偽造憑證等手段騙取醫(yī)療保險待遇的;

(四)其他違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險基金損失，依照合同約定承擔(dān)責(zé)任;由人力資源和社會保障部門責(zé)令限期整改、通報批評;情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其定點(diǎn)資格3至12個月;拒不整改或者經(jīng)整改仍不符合要求的，取消其定點(diǎn)資格:

(一)診治、記帳不校驗(yàn)醫(yī)療證、社會保障卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用、非醫(yī)療保險基金支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險基金支付的;

(二)不執(zhí)行診療常規(guī)、不掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)或者允許、縱容冒名就診、掛名住院的;

(三)不因病施治、重復(fù)檢查、重復(fù)配藥、超量開藥、串換藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的;

(四)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自連接醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，或?yàn)榉嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的;

(五)違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大或者分解收費(fèi)項(xiàng)目，不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格的;

(六)其他違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

第五十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令其限期改正，追回醫(yī)療保險基金損失，并給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)工作嚴(yán)重失職或者違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失的;

(二)利用職權(quán)和工作之便徇私舞弊、索賄受賄、牟取私利的;

(三)擅自更改醫(yī)療保險待遇或者放寬醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的;

(四)其他違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

第八章 附 則

第五十八條 本辦法所稱年度是指當(dāng)年4月1日至次年3月31日。

本辦法所稱退職人員是指按國務(wù)院國發(fā)〔1978〕104號文件辦理退職手續(xù)的人員。

第五十九條 基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府決定。

第六十條 因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府協(xié)調(diào)解決。

第六十一條 外來務(wù)工人員、未參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的其他城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障辦法由市政府根據(jù)實(shí)際另行制定。

第六十二條 本辦法自2007年3月1日起施行。2000年5月6日溫州市人民政府發(fā)布的《溫州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(市政府令第45號)同時廢止。