法規(guī)頒布

廣東省東莞市人民政府關(guān)于建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知

金融保險(xiǎn)

東府[2008]51號(hào)

廣東省東莞市人民政府

2008-4-25[1]

法規(guī)內(nèi)容

各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），市府直屬各單位：

為更好地保障全市廣大群眾的基本醫(yī)療，促進(jìn)和諧東莞建設(shè)，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，決定按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用的原則，從2008年7月1日起，在全市范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保┲贫取，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定

（一）參保范圍

全市職工、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)金人員、本市靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民（以下簡(jiǎn)稱“參保人”）均屬醫(yī)保參保范圍。

（二）基金籌集標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保費(fèi)按“多方籌資，財(cái)政補(bǔ)貼”的原則，以上年度全市職工月平均工資的3％按原渠道籌集，建立全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱基金）?；鸹I集分為住院及門(mén)診兩部分，其中住院部分繳費(fèi)費(fèi)率為2％，門(mén)診部分繳費(fèi)費(fèi)率為1％，市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼按原農(nóng)（居）民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中市、鎮(zhèn)（街）分擔(dān)比例執(zhí)行。各類參保人的醫(yī)保費(fèi)負(fù)擔(dān)及財(cái)政補(bǔ)貼比例如下：

1.由用人單位辦理參保的，住院部分單位繳費(fèi)費(fèi)率為2％；門(mén)診部分單位為0.3％，個(gè)人0.5％，市、鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼0.2%，其中：2008年度市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼每人每月2元，以后每年市、鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)專題上報(bào)市政府。

2.由個(gè)人以靈活就業(yè)人員身份辦理參保的，住院部分個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2％；門(mén)診部分個(gè)人為0.8％，市、鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼0.2%，其中：2008年度市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼每人每月2元，以后每年市、鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)專題上報(bào)市政府。

3.由村（居）民委員會(huì)辦理參保的，住院部分個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為1％，市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼1％；門(mén)診部分個(gè)人為0.5％，市、鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼0.5%，其中：2008年度市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼每人每月5元，以后每年市、鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)專題上報(bào)市政府。

（三）基金的分配使用

基金實(shí)行全市統(tǒng)籌使用。其中，住院基金用于按規(guī)定支付參保人住院及部分特定門(mén)診的基本醫(yī)療費(fèi)用；門(mén)診基金用于按規(guī)定支付參保人門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用。

（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人從連續(xù)參保并足額繳費(fèi)后第三個(gè)月起可按規(guī)定享受住院及特定門(mén)診、門(mén)診醫(yī)保待遇。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.住院及特定門(mén)診待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人住院及特定門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額為4萬(wàn)元/人年。其中，住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，基金按95％（按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人按100％）核付；特定門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)，按60％（按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人按65％）核付，病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)按《東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門(mén)診病種目錄和基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

2.門(mén)診待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人發(fā)生符合醫(yī)保門(mén)診藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)，基金按60％核付。

（五）參保人就醫(yī)管理及基本醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算方式

1.就醫(yī)管理

醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)管理、逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。參保人必須遵守定點(diǎn)就醫(yī)及醫(yī)保有關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等方面的規(guī)定；應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)及有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。

2.費(fèi)用結(jié)算

社會(huì)保障部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“總量控制、定額結(jié)算”方式結(jié)算參保人的住院基本醫(yī)療費(fèi)，按病種限額結(jié)算特定門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)，按“總量控制、定額包干”方式結(jié)算門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)。

（六）相關(guān)事項(xiàng)

1.本通知實(shí)施后，綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)不變；按規(guī)定隨職工由用人單位辦理參保的子女，除保持現(xiàn)行住院待遇不變外，增加門(mén)診待遇，其相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)按本通知第一條第（二）項(xiàng)第1款的規(guī)定和原繳費(fèi)基數(shù)計(jì)征。

2.應(yīng)參保而未參?；騾⒈：筮B續(xù)中斷繳費(fèi)三個(gè)月（含三個(gè)月）以上的人員，在辦理參保繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，從應(yīng)參保或中斷繳費(fèi)之月起計(jì)征醫(yī)保費(fèi)并按有關(guān)規(guī)定收取滯納金，其醫(yī)保待遇從辦理參保手續(xù)并繳費(fèi)手續(xù)之月起按新參保人計(jì)算，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金不予核付。

3.一次性繳費(fèi)人員、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)金人員的參保繳費(fèi)辦法由市社會(huì)保障局按有關(guān)規(guī)定另行制定。

二、組織實(shí)施

建立和完善醫(yī)保制度是政府重視和加強(qiáng)民生建設(shè)、推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)雙轉(zhuǎn)型、構(gòu)建富強(qiáng)和諧新東莞的重要舉措，對(duì)進(jìn)一步保障群眾的基本醫(yī)療具有重要的意義。為確保醫(yī)保制度順利實(shí)施，各有關(guān)部門(mén)要各司其職，密切配合，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，為順利推進(jìn)醫(yī)保制度創(chuàng)造有利條件。

市社會(huì)保障局是負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的職能部門(mén)，負(fù)責(zé)醫(yī)保制度的組織實(shí)施，并負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)職能部門(mén)制定配套的實(shí)施管理辦法。

市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理，并監(jiān)督其執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，切實(shí)把握基本醫(yī)療原則，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，為參保人提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。

市財(cái)政局負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)貼。

各鎮(zhèn)（街道）及相關(guān)部門(mén)要切實(shí)加強(qiáng)宣傳發(fā)動(dòng)等有關(guān)工作。

三、本通知自2008年7月1日起開(kāi)始實(shí)施。其中住院部分從2008年7月1日起執(zhí)行，門(mén)診部分從2008年10月1日起執(zhí)行。執(zhí)行前完成參保繳費(fèi)的，從執(zhí)行之日起享受醫(yī)保待遇。

四、本通知實(shí)施后，原我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定與本通知相抵觸的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)，其余仍按《東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（東府令第21號(hào)）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特此通知。

東莞市人民政府

二○○八年四月二十五日

[2]