基本簡介

殘疾保險金是指被保險人殘廢時取得的保險金給付。被保險人因遭受意外傷害，并自意外傷害事故發(fā)生之日起180天內(nèi)造成《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》列明的身體殘疾之一，以本附約的保險金額為限，按表中規(guī)定的給付比例給付殘疾保險金。因同一意外傷害造成兩項以上身體殘疾時，給付各項殘疾保險金之和，但不同殘疾項目屬于同一身體器官時，僅給付嚴(yán)重的一項。被保險人領(lǐng)取殘疾保險金后，自意外傷害事故發(fā)生之日起180天內(nèi)又因同一原因身故的，按當(dāng)年度附加合同的保險金額與已給付的殘疾保險金的差額給付身故保險金。在每一保險年度內(nèi)累計紿付的保險金以本附約的保險金額為限。

殘疾評定

1．殘疾及殘疾程度的評定標(biāo)準(zhǔn)

保險學(xué)所說的“殘疾”是從純粹醫(yī)學(xué)角度判斷人的身體組織或部分器官喪失正?；顒訖C能，永久性地、不可挽回地缺失某種正常的生理活動能力的一種狀態(tài)。人身意外傷害保險所指的殘疾與醫(yī)學(xué)意義上的基本一致，包括兩種情況：一是人體組織的永久性殘缺(或稱缺損)，如肢體斷離等；二是人體器官正常機能的永久喪失，如失去視覺、聽覺、嗅覺，語言障礙或行為障礙等。在保險期限內(nèi)發(fā)生意外傷害事故，由傷害引致并且能夠在此期間或規(guī)定的責(zé)任期限內(nèi)由指定醫(yī)院確診的永久性殘疾構(gòu)成意外傷害險的保險責(zé)任，保險人應(yīng)按殘疾程度的高低，根據(jù)事先約定給付全部或部分保險金。若治療延續(xù)的寸間較長，在責(zé)任期限結(jié)束時仍未能確定是否造成殘疾或造成何種程度的殘疾，則按一般做法根據(jù)責(zé)任期限結(jié)束時點被保險人的狀態(tài)推定殘疾程度，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行給付；若被保險人遭受意外傷害后通過治療或自身修復(fù)在180天內(nèi)未遺留組織器官缺損或功能障礙的，則不屬于殘疾。

我國保險公司數(shù)目不多，但人身意外傷害保險[1]殘疾與保險金給付標(biāo)準(zhǔn)繁多，各家保險公司都制定了自己的《人身保險意外傷害殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)》。由此造成了人身意外傷害保險殘疾理賠的混亂局面。如一個人持有多家人壽保險公司的保單，發(fā)生意外傷害導(dǎo)致殘疾時，各家保險公司對是否給付以及給付多少的結(jié)果往往是不同的。有些人身保險合同還規(guī)定了被保險人身體高度殘疾的標(biāo)準(zhǔn)。為了規(guī)范保險公司人身保險殘疾程度的核定，便于產(chǎn)品開發(fā)和費率測算，中國人民銀行于1998年7月14日制定了《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，中國保監(jiān)會下發(fā)的《關(guān)于繼續(xù)使用(人身保險殘疾程度與保險金給付比例表)的通知》(保監(jiān)發(fā)[1999]237號文件)也要求，各保險公司報備的險種條款與新簽單業(yè)務(wù)條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍繼續(xù)按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》執(zhí)行。從而在一定程度上解決了人身意外傷害保險殘疾理賠的混亂局面，有利于人身意外傷害保險業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。但此表也存在著諸多不足之處，比如該表沒有全面反映人身意外傷害造成的殘疾，有些殘疾程度等級條款跨度較大，易導(dǎo)致保險人與被保險人在殘疾程度評定與保險金給付方面發(fā)生糾紛。因此，由中國保險監(jiān)督管理委員會制定統(tǒng)一的規(guī)范性解釋將是勢在必行。

2．殘疾程度的評定

一般來說，保險公司并不對所有的意外傷害都承擔(dān)保險責(zé)任，而只對符合保險合同約定的傷殘程度和給付標(biāo)準(zhǔn)的意外傷害事故，按照合同約定的給付比例承擔(dān)保險責(zé)任。目前各家保險公司確定殘疾保險金給付比例的重要標(biāo)準(zhǔn)是《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》。該表將人身保險殘疾分為7個等級、34個項目。第一級為8個項目，保險金最高給付比例為100％；第二級有2個項目，保險金最高給付比例為75％；第三級有5個項目，保險金最高給付比例為50％；第四級有7個項目，保險金最高給付比例為30％；第五級有7個項目，保險金最高給付比例為20％；第六級有3個項目，保險金最高給付比例為15％；第七級有2個項目，保險金最高給付比例為10％。因此，人身意外傷害保險殘疾保險金的數(shù)額由保險金額和殘疾程度兩個因素確定。其中，殘疾程度的確定最為關(guān)鍵，也最復(fù)雜。

(1)殘疾程度的評定時機。一般情況下，殘疾評定應(yīng)在損傷及其所致并發(fā)癥經(jīng)治療達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài)(包括醫(yī)療終結(jié)和醫(yī)療依賴)后再進(jìn)行。但如果被保險人經(jīng)過180天的治療仍未結(jié)束，則無論病情如何均可評定殘疾程度，即所謂的推定殘疾情況。此外，如果被保險人遭受意外傷害后發(fā)生組織器官缺損等明顯無法復(fù)原的情況時，在損傷發(fā)生后即可進(jìn)行殘疾程度的評定工作。

(2)殘疾程度的分項評定原則。被保險人遭受意外傷害，如果同一器官或系統(tǒng)發(fā)生多處損傷，或者一個以上器官同時受到損傷時，應(yīng)先對單項殘疾程度進(jìn)行鑒定，然后根據(jù)保險合同的約定，確定應(yīng)給付的保險金；當(dāng)被保險人因同一意外傷害造成兩項以上身體殘疾時，保險人給付各對應(yīng)項殘疾保險金之和，但保險金給付總額不得超過約定的保險金額。不同殘疾項目屬于同一手或同一足時，保險人僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應(yīng)的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。

(3)殘疾程度的類推。對于《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中未作規(guī)定的殘疾，確定是由意外傷害造成的，可以參照最相似的項目評定殘疾等級，給付殘疾保險金。

(4)高等級殘疾覆蓋低等級殘疾。《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表表》僅規(guī)定高等殘疾的，如果被保險人的殘疾未達(dá)到高等級殘疾的可以評定為下一等級殘疾。比如，雙目永久完全失明的殘疾程度為第一級，其中失明包括眼球缺失或摘除、不能辨別明暗、僅能辨別眼前手動者，最佳矯正視力低于國際標(biāo)準(zhǔn)視力表0.02，或視野半徑小于5度；若未達(dá)到第一級程度的，可以根據(jù)實際功能的障礙程度評定為第二、三、四、五、六或七級。

保險給付

在殘疾程度確定后，保險人應(yīng)根據(jù)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表表》的規(guī)定，按照保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。也就是說，在殘疾程度確定以后，計算應(yīng)給付的殘疾保險金事實上非常簡單，一般數(shù)額計算公式為：

殘疾保險金=保險金額×殘疾程度對應(yīng)的給付比例

具體來說，在殘疾保險金的給付過程中有很多細(xì)小的地方需要引起注意。

(1)一次傷害，多處致殘。這具體又分兩種情況：一是被保險人因為保險有效期內(nèi)的一次意外傷害事故導(dǎo)致了身體若干部位致殘，即同時發(fā)生殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)上二項或二項以上的殘疾，并且傷殘屬于同一器官部位，即同時達(dá)到一類身體組織殘疾中的幾個級別，一般只給付較高級別的殘疾保險金。二是如果被保險人遭受不同部位的殘疾時，應(yīng)以保額為限加總給付，即保險人根據(jù)給付比例將各處殘疾給付百分比累加，未超過100％的，則

殘疾保險金=約定保險金額×累計給付百分比

超過100％的，則

殘疾保險金=保險合同約定的保險金額

比如被保險人因意外傷害導(dǎo)致一目永久完全失明(應(yīng)給付30％)，同時又缺失十個手指的(應(yīng)給付75％)時，兩項百分率加總超過100％，則只給付合同約定的保險金額?？傊瑲埣脖ｋU金的最高給付額不得超過保險合同約定的保險金額。

當(dāng)累計給付額尚未達(dá)到保險金額時，保險合同中的保險金余額部分繼續(xù)有效；而累計給付額一旦超過保險金額，則保險合同即告終止。

(2)多次傷害。根據(jù)意外傷害保險的一般規(guī)定，被保險人在保險有效期內(nèi)多次遭受傷害的，保險人應(yīng)按每次致殘程度分別給付保險金，但累計金額不得超過約定的保險金額。

(3)先殘后死。被保險人多次遭受意外傷害事故而先殘疾、后死亡的情況。在這種情況下，被保險人的殘疾保險金仍是按上述方法計算的，而最后的死亡保險金則等于合同約定的保險金額扣除先期給付的殘疾保險金額后的余額，同時合同宣告終止。

(4)特別約定殘疾給付。這是用來彌補殘疾程度百分比的不足的一項約定。因為人體各部位的殘疾對從事不同職業(yè)的人的勞動能力的影響是不相同的。比如普通人喪失一個手指，并不會根本性地影響生計，但對鋼琴演奏家而言卻是致命的打擊；作家失去了一個腳趾照樣可以從事寫作，但對舞蹈演員尤其是芭蕾舞演員卻可能因此而結(jié)束舞臺生涯；還有像音樂家耳朵失聰，教師失聲等。因此特定職業(yè)的人們可能對自己身體的某個特別部位予以特別關(guān)注，因此也需要保險人提高對這一部位的給付百分比或是保險金額。此時就需要保險雙方共同簽訂一項特別約定，并在保單中列示。類似的事情在國外早巳十分普遍。大家熟知的鋼琴家為自己的十根手指，足球明星為自己的腿，世界名模為自己的窈窕身材投保巨額保險，等等。保險界對人身的保險花樣翻新，層出不窮，歸根結(jié)底都是從人身意外傷害保險的特別約定演變而來。