男子得大病申請重疾險理賠 為何遭到了拒賠?首次發(fā)病or首次確診理賠時區(qū)別大嗎?
?小編今天給大家分享一個保險理賠案例:一男子得了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,申請理賠的時候保險公司以投保前就已經(jīng)患病,不算是首次發(fā)病為由拒賠。這到底是怎么一回事?“不是首次發(fā)病”也會遭到重疾險拒賠?首次發(fā)病or首次確診理賠時區(qū)別大嗎?請跟著小編一起往下看。
一、案例詳情
2011年的時候曹某因腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛到醫(yī)院就診,醫(yī)生按照類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療方向進(jìn)行用藥。同年7月份的時候曹某在當(dāng)?shù)刭徺I了一份重疾險,保額30萬,在健康告知一欄詢問是否有風(fēng)濕類疾病這一項,曹某選擇了否。最終曹某以標(biāo)準(zhǔn)體進(jìn)行了投保。
保險合同中有約定:等待期為90天,如被保險人在等待期后首次發(fā)病患有任何一項符合保險合同規(guī)定的重大疾病,保險人將向被保險人提前給付保險金,同時合同效力終止。是否屬于重大疾病,根據(jù)醫(yī)生出具的診斷書來判斷,其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷必須由免疫??漆t(yī)師根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會的要求進(jìn)行診斷。
2014年11月4日,曹某感覺手腕疼痛難忍,去了醫(yī)院風(fēng)濕科。醫(yī)療記錄顯示:有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病的可能。醫(yī)生建議做進(jìn)一步的檢查,檢查完后醫(yī)生在2014年11月18日開具了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疾病證明書。
在醫(yī)院治療了一段時間后,曹某與2014年12月31日向保險公司提交理賠申請。保險公司拒絕的曹某的申請,拒賠的理由是:曹某在投保前就已經(jīng)患病,不算是首次發(fā)病,不能理賠。
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2015年6月23日,曹某再次到醫(yī)院就診,病歷顯示:患者確診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,符合美國風(fēng)濕病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在這期間曹某多次找保險公司申請理賠均遭到了拒絕,無奈之下只好將保險公司告上法院。
二、案例分析
2011年曹某因腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛首次去醫(yī)院就診。2014年的時候曹某二次就醫(yī),直到2014年11月份的時候,主治醫(yī)生才提出曹某可能患了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,需要做進(jìn)一步的檢查,檢查完了之后,醫(yī)院出具《疾病證明書》,認(rèn)為其癥狀符合美國風(fēng)濕病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診曹某患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。因此,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首次確診時間在合同生效起90天等待期之后,屬于約定的保險事故。
曹某在遭受關(guān)節(jié)腫脹和疼痛之后,在醫(yī)院尋求治療。經(jīng)過連續(xù)治療,主治醫(yī)生沒有確認(rèn)曹某患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。從曹某就診選擇醫(yī)院科室以及病歷記載情況來看,曹某應(yīng)當(dāng)知曉自己可能患有風(fēng)濕病,但在投保環(huán)節(jié),保險公司向曹某發(fā)出詢問,曹某卻未如實(shí)回答。曹某的這一舉措違反了如實(shí)告知義務(wù),因此保險公司有權(quán)利拒賠。
曹某于2014年12月31日向保險公司申請理賠時,已經(jīng)提交相關(guān)病歷,保險公司此時已知曉曹某沒有履行實(shí)如告知義務(wù),但保險公司至今未提出解除合同,只是出具了拒賠通知書。根據(jù)《保險法》的相關(guān)規(guī)定,保險人拒賠但未行使合同解除權(quán),法院不予支持,因此保險公司的拒賠理由不能成立,此次事件保險公司需要承擔(dān)賠償責(zé)任,賠付曹某30萬元的保險金。
三、“不是首次發(fā)病”也會遭到重疾險拒賠?
本次案例中最大的爭議點(diǎn)在于,雙方對于重大疾病保險“首次發(fā)病”的理解不同,保險公司認(rèn)為,曹某在投保前已經(jīng)患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。而曹某認(rèn)為,保險條款明確約定了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),自己投保的時候醫(yī)生并沒有告知自己得了這個疾病,直到2014年11月份的時候才確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。但是投保的時候,合同有規(guī)定:被保險人在等待期后首次發(fā)病且符合理賠標(biāo)準(zhǔn)的情況下,保險公司才能給予理賠。
四、首次發(fā)病or首次確診
保險合同中可能使用諸如“首次確診“/”首次發(fā)病并確診“/”首次發(fā)病“等字眼。它們主要區(qū)別在于,是以發(fā)病作為標(biāo)準(zhǔn)還是以確診作為標(biāo)準(zhǔn)。
以發(fā)病作為標(biāo)準(zhǔn)的話,是指疾病發(fā)生前身體已經(jīng)出現(xiàn)了異常,這種異常引起了被保險人的注意,開始尋求解決方法,去醫(yī)院檢查、診斷、治療或護(hù)理。
以確診作為標(biāo)準(zhǔn)的話,確診是指由專家明確診斷的疾病,并且該疾病的診斷符合其定義或條件以及特定的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
在現(xiàn)實(shí)中,疾病的發(fā)生、發(fā)展和診斷往往有一個過程。在等待期內(nèi)發(fā)生了疾病等到直到等待期過后才確診的情況也有很多,此時是最容易發(fā)生理賠糾紛的。
五、理賠時區(qū)別大嗎?
很多產(chǎn)品為“首次發(fā)病、初次患有”進(jìn)行了進(jìn)一步的約束,寫明是“自出生后第一次”。有的產(chǎn)品還進(jìn)行了雙重約束,要求被保險人同時符合“出生以后”和“”在合同期間內(nèi)”均為“首次”。
保險合同為什么要搞的這么復(fù)雜呢?別看一個簡單的首次或者初次也會引發(fā)爭議。比如案例中的曹某2011年患了類風(fēng)濕炎,知道自己得了病之后才購買重疾險,2014年的時候疾病復(fù)發(fā)了,2015年的時候才確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。曹某在理賠的時候一直強(qiáng)調(diào)保險購買之后才發(fā)生的疾病,屬于合同簽訂后的首次患病,要求保險公司賠償。
雖然這種說法聽起來好像是那么一回事,但保險公司不會這么認(rèn)為,首次發(fā)病就是第一次知道自己的病的時間,顯然曹某是在買保險之前就知道自己得了疾病,因此法院也不會支持保險公司給予理賠。曹某最終能拿到理賠款是因為保險公司拒賠之后忘記終止合同,違反了保險法的規(guī)定,這才讓曹某撿了便宜。
首次確診相對來說計較容易了解一些,患了某些重大疾病,去醫(yī)院做了檢查,醫(yī)生可以明確給予疾病診斷結(jié)果,保險公司會根據(jù)診斷的證明書給予理賠。
從這里可以看出,首次發(fā)病和首次確診之間的差別還是蠻大的,首次發(fā)病保險公司的審核比較嚴(yán)格,會調(diào)查你第一次發(fā)病的時間,如果是在疾病之后采購買的保險,保險公司會直接拒賠; 首次確診只要罹患的是合同規(guī)定的疾病保險公司就會給予理賠。
寫在最后
從看病到做檢查到確診重疾,是一次完整的就醫(yī)過程,由于檢查不是立刻出結(jié)果,發(fā)病和確診可以存在時間差。小編建議大家買完了保險之后一定要仔細(xì)查看合同,尤其是文字中是否寫由首次發(fā)病或首次確診字眼,這關(guān)系到之后的理賠。
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