法規(guī)頒布

湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府辦公室關于印發(fā)《湘西自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知

金融保險

州政發(fā)[2008]2號

湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府辦公室

2008-5-4[1]

法規(guī)內容

各縣市人民政府，州政府各局委、各直屬機構：

《湘西自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)省人民政府批準同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請你們加強領導，精心組織，周密部署，抓好落實，確保2008年參保率達到50%以上。

二oo八年五月四日

湘西自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章　總　則

第一條　為進一步完善社會醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障社會全覆蓋，增強城鎮(zhèn)居民抵御疾病風險能力，提高健康水平，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)（2007）20號）和《湖南省人民政府關于印發(fā)〈湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法（試行）〉的通知》（湘政發(fā)（2007）22號）精神，結合我州實際，制定本暫行辦法。

第二條　本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指由政府組織引導，實行城鎮(zhèn)居民家庭繳費為主、政府補助為輔，繳費和待遇水平相一致，以大病（住院）統(tǒng)籌為主的基本醫(yī)療保險制度。

本辦法所稱城鎮(zhèn)居民，是指本州行政區(qū)域內城鎮(zhèn)戶籍人口、村改居人口、城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內失地農(nóng)民和未納入社會醫(yī)療保險范圍的其他居民。

第三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的原則；堅持低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)居民大病基本醫(yī)療需求，逐步提高保障水平的原則；堅持政府引導、自愿參加、廣泛覆蓋、屬地管理的原則；堅持多方籌資、以收定支、收支平衡的原則；堅持與各項社會醫(yī)療保險協(xié)調發(fā)展的原則；堅持政策統(tǒng)一、分級負責的原則。

第四條　勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，其主要職責是：

（一）研究擬定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃和實施方案；　

（二）制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度配套措施；

（三）負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理；

（四）根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展需要，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策進行調整；

（五）負責中央、省、州、縣市補助資金和風險儲備金的調劑分配；

（六）依照法規(guī)政策處理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險爭議。

第五條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作，其主要職責是：

（一）負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的落實，確保經(jīng)辦程序規(guī)范、執(zhí)行政策統(tǒng)一；

（二）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預決算；

（三）負責中央、省、州、縣市補助資金分配數(shù)據(jù)的測算和核實；

（四）負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集和醫(yī)療保險待遇的支付；

（五）負責建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險調劑機制和風險儲備金調劑分配的測算。

第六條　相關部門各司其職，各負其責，協(xié)調配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。發(fā)改部門負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃；教育部門負責協(xié)助做好在校學生的參保工作，加強對在校學生的健康教育和管理；公安部門負責提供參保城鎮(zhèn)居民的戶籍和人口信息；民政部門負責確認城鎮(zhèn)低保對象身份，做好城鎮(zhèn)低保對象參保繳費的資助工作；財政部門負責財政補助資金的籌集、撥付、監(jiān)督管理，保障相關工作經(jīng)費；衛(wèi)生部門負責對醫(yī)療機構進行監(jiān)管，確保規(guī)范服務；殘聯(lián)負責確認城鎮(zhèn)居民中需給予財政補助的重度殘疾人身份；編辦負責配備與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理相適應的人員編制；食品藥品監(jiān)督管理部門負責對藥品流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，保障藥品安全。

第二章　參保對象及權利和義務

第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保對象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含未納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍的城鎮(zhèn)農(nóng)村居民），具體參保范圍為：

（一）在校的中小學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生和其它學校符合條件的學生）和城鎮(zhèn)居民未滿18周歲的不在學校子女（以下簡稱居民子女）；

（二）18周歲至60周歲的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；

（三）60周歲以上未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民；

（四）在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人口；

（五）城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內的失地、失業(yè)農(nóng)民及其子女；

（六）小林場、小農(nóng)場、小漁場等非農(nóng)業(yè)戶籍的失業(yè)人口。

第八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員享有下列權利：

（一）接受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構提供的免費健康咨詢、健康教育等衛(wèi)生服務；

（二）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；

（三）享有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的知情權、建議權和監(jiān)督權等權利。

第九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員應履行下列義務：

（一）遵守本辦法及相關政策規(guī)定；

（二）及時、足額繳納醫(yī)療保險費；

（三）服從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理機構的管理，遵守有關規(guī)章制度。

第三章　基金征繳

第十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金來源渠道為：

（一）參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費；　

（二）中央、省、州、縣市人民政府的補助資金；

（三）基金利息；

（四）社會捐助資金；

（五）依法納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

第十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助?；I資標準為居民子女每人每年60元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年200元。

第十二條　政府按以下標準給予繳費補助：

（一）凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，每人每年補助不少于40元。在此基礎上，分別對屬于低保對象或重度殘疾的居民子女每人每年再增加補助10元；其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民每人每年再增加補助60元。

上述補助除中央、省財政承擔的外，其余部分由州、縣市財政分級承擔。吉首市州財政補助60%，吉首市財政補助不少于40%；其它縣州財政補助40%，縣財政補助不少于60%。

（二）由民政救助資金資助的一類和二類低保對象，參保時分別再由財政部門和民政部門各給予每人每年40元的參保繳費補助。由殘疾人保障資金資助的殘疾對象，參保時分別再由財政部門和殘聯(lián)各給予每人每年40元的參保繳費補助。對無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人、扶養(yǎng)人（或贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人、扶養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力）的“三無”人員，由財政給予全額補助。

上述補助由縣市相關部門予以落實，部分縣市有困難的州相關部門予以適當支持。資助對象不得重復享受。

第十三條　鼓勵多渠道籌集城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員的個人賬戶資金，可用于家庭成員或直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費。有條件的用人單位可對職工家屬參保予以補助，補助資金享受國家稅收鼓勵政策。提倡和鼓勵社會各界捐助、支持和發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)。

第十四條　城鎮(zhèn)居民以家庭為單位參保，參保手續(xù)由所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障站辦理。同一家庭，除已參加城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的成員外，應同時辦理參保手續(xù)。戶籍不在本統(tǒng)籌地區(qū)的在校學生，由學校辦理參保手續(xù)。

第十五條　財政部門要保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作正常運轉；對組織參保人數(shù)成績突出的，財政按每名參保對象每年2-3元的標準，對經(jīng)辦單位進行獎勵。

第十六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按自然年度征繳，參保費用在經(jīng)辦機構規(guī)定的期限內一次性繳清。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設置一次啟動期。啟動期內參保的城鎮(zhèn)居民，從繳費之日起享受醫(yī)療待遇；未在啟動期內參?；驍啾：罄m(xù)保的城鎮(zhèn)居民，從繳費之日起90天后享受醫(yī)療待遇。

啟動期之后戶籍關系遷入人員，應在戶籍遷入的下一年度參保，要求當年參保的，應繳納當年度全部保費。當年參保時，在異地已參加居民醫(yī)保的遷入人員，從繳費之日起享受醫(yī)療待遇；其他遷入人員從繳費之日起90天后享受醫(yī)療待遇。

嬰兒在出生45天以內，辦理了戶籍手續(xù)，且父母雙方均參加了社會醫(yī)療保險的，可在當年參保，繳納當年度全部保費，從繳費之日起享受醫(yī)療待遇；其它情況從繳費之日起90天后享受醫(yī)療待遇。

第四章　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇

第十七條　參保人員患病所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍和不予報銷的項目范圍，以及藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準、病種目錄（含居民子女無責任方的意外傷害）等有關規(guī)定執(zhí)行。

第十八條　參保人員就醫(yī)，須持由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構制發(fā)的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，到勞動保障部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點協(xié)議醫(yī)療機構就診，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人員患病住院發(fā)生的符合本辦法第十七條規(guī)定的醫(yī)療費用（含居民子女無責任方的意外傷害事故住院醫(yī)療費），分次結算，并按醫(yī)院等級予以報銷，具體報銷標準為：

1．一級醫(yī)院。100元（含100元）以下部分由個人自付；100元以上部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷65%。

2．二級醫(yī)院。300元（含300元）以下部分由個人自付；300元以上部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷55%。

3．三級醫(yī)院。600元（含600元）以下部分由個人自付；600元以上部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷40%。

起付標準按醫(yī)院級別一年只計算一次。

居民子女住院全年累計最高報銷額度為50000元，其它城鎮(zhèn)居民住院全年累計最高報銷額度為20000元。

參保人員連續(xù)參保繳費5年以上、未享受住院報銷待遇的，從第6年起，其住院報銷比例每年提高2%，提高比例最多不超過10%；在其享受住院報銷待遇后，此項獎勵待遇自動中止，并重新累積；中間斷保的，不再享受本款所列獎勵待遇。

（二）居民子女因無他方責任的意外傷害事故發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷50%，報銷額度最多不超過2000元；居民子女因無他方責任的意外傷害事故未經(jīng)住院搶救造成死亡的，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金一次性給予15000元的補償。

（三）城鎮(zhèn)居民患有符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種條件的疾病，在一個年度內發(fā)生的2000元以下（含2000元）的門診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷60%。

（四）符合計劃生育政策規(guī)定的生育行為，憑《準生證》可享受400元/次的補助，一證一次。

第十九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行首診及轉診登記制度，具體辦法另行制定。

勞動保障部門根據(jù)參保人員的實際需要合理確定首診醫(yī)療機構的布點。參保人員以家庭為單位，選擇一家定點醫(yī)療機構為首診醫(yī)療機構。

參保人員住院原則上應首先在首診醫(yī)療機構診治，因病情需要轉診的，由首診醫(yī)療機構辦理轉診登記手續(xù)。未在首診醫(yī)療機構首診和辦理轉診登記手續(xù)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用不予報銷。因病情需要轉診到州外醫(yī)院住院治療的參保人員，按規(guī)定辦理轉診登記手續(xù)，其發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，按本辦法第十八條規(guī)定的報銷比例的85%予以報銷。

在非定點醫(yī)療機構就診的，其發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

第二十條　急診、搶救危重病人可不按第十九條的首診和轉診規(guī)定，直接到就近醫(yī)療機構就診住院，但應在3個工作日內到首診醫(yī)療機構補辦轉診登記手續(xù)。

第五章　管理和監(jiān)督

第二十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，具體辦法由勞動保障部門另行規(guī)定。

第二十二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應在保障參保人員基本醫(yī)療的基礎上，堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，對年度醫(yī)療費用實行管理。具體辦法另行規(guī)定。

第二十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，做到財政專戶儲存、?？顚Ｓ?。財政專戶儲存的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金所得利息并入基金。

第二十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。財政、勞動保障部門負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)管；審計部門負責對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進行審計。

第二十五條　參保人員有權對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督，有權查詢城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的繳納和享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇等情況，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其他相關機構應提供相應服務。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構，應當向參保人員及社會公示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策及有關規(guī)章制度，接受群眾及社會的監(jiān)督。

第六章　附　則

第二十六條　探索建立健全基金的風險防范和調劑機制。風險儲備金暫按基金收入的3%左右逐年提取，但總量累計達到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取，專項用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付不足時，按政策從風險儲備金中調劑，仍有不足的，由同級財政補助。

第二十七條　本辦法第七條第二款所列人員，在實現(xiàn)就業(yè)后，應轉入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

第二十八條　成立州、縣市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理中心，配備必要編制和工作人員，確保工作正常運轉。

第二十九條　根據(jù)我州經(jīng)濟社會發(fā)展的實際或國家、省相關規(guī)定，以及我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的運行情況，對該暫行辦法作出相應的調整。

第三十條　因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第三十一條　本辦法從頒布之日起實施。

第三十二條　本辦法由州勞動保障局負責解釋。

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