發(fā)布信息

株洲市人民政府關(guān)于印發(fā)株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

株政發(fā)〔2011〕6號(hào)

各縣市區(qū)人民政府，市政府各局委辦、各直屬機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位:

《株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

株洲市人民政府

二○一一年四月十八日

株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

辦法全文

第一章 總 則

第一條 為建立健全覆蓋各類城鎮(zhèn)居民的多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))、《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法(試行)》(湘政發(fā)〔2007〕22號(hào))和《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的實(shí)施意見》(湘政辦發(fā)〔2009〕57號(hào))文件精神，結(jié)合株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行情況，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;堅(jiān)持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)保障住院醫(yī)療，兼顧門診醫(yī)療的原則;堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的原則。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)經(jīng)辦，屬地管理。各縣(市)區(qū)均按本辦法執(zhí)行。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為株洲市轄區(qū)內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的下列人員:

(一)大、中、小學(xué)階段的在校學(xué)生(包括駐株高校、中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校、特殊教育學(xué)校和幼兒園)、少年兒童(以下簡(jiǎn)稱學(xué)生兒童);

(二)年滿18周歲以上、60周歲以下，具有株洲市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)居民;戶籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民及在株務(wù)工的人員(以下簡(jiǎn)稱非從業(yè)居民);

(三)年滿60周歲以上，具有株洲市城鎮(zhèn)戶籍的居民或戶籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民(以下簡(jiǎn)稱老年居民)。

第五條 凡符合株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，到戶籍所在地或居住地街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。在校(園)學(xué)生兒童以學(xué)校(幼兒園)為單位統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條 建立有利于參?；颊?首診在社區(qū)、小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)"的就醫(yī)格局，合理引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，有效緩解"看病難、看病貴"。

第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第七條 市、縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。其主要職責(zé)是:

(一)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施;

(二)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套政策;

(三)審定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格;

(四)審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)、決算，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理情況進(jìn)行監(jiān)督;

(五)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及學(xué)校執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督。

第八條 市、縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作，其主要職責(zé)是:

(一)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付;負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的監(jiān)督、指導(dǎo);

] (二)縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣(市)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付;

(三)負(fù)責(zé)編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算;

(四)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的簽訂和管理;

(五)負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法。

第九條 區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、組織、實(shí)施工作。

第十條 區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的審核、匯總、上報(bào)和本區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和管理工作。

第十一條 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)宣傳組織工作，并具體承辦本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、資格審查、關(guān)系變更、信息錄入、匯總上報(bào)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳等工作。

第十二條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政補(bǔ)助的籌措和撥付工作;負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算并審定基金預(yù)決算;負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)預(yù)算和安排工作。

第十三條 教育行政部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織和政策宣傳工作;督促、考核學(xué)校學(xué)生參保、繳費(fèi)工作。

第十四條 衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。

第十五條 民政部門負(fù)責(zé)城市無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定贍(撫、扶)養(yǎng)義務(wù)人的人員(以下簡(jiǎn)稱"三無"人員)、享受城鄉(xiāng)最低生活保障人員(以下簡(jiǎn)稱低保人員)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的身份確認(rèn)及補(bǔ)助工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療救助工作。

第十六條 物價(jià)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)工作。

第十七條 各類學(xué)校在每年秋季開學(xué)時(shí)，負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織本校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，代收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，填制發(fā)放新參保學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)(卡)，及時(shí)將參保學(xué)生信息報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第三章 基金籌集和管理

第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源:

(一)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)政府補(bǔ)貼的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(三)基金的利息收入;(四)其他收入。

第十九條 株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集:學(xué)生兒童每人每年230元;非從業(yè)居民和老年居民每人每年360元。

第二十條 政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn):

(一)學(xué)生兒童每人每年補(bǔ)貼200元，個(gè)人繳納30元;非從業(yè)居民每人每年補(bǔ)貼200元，個(gè)人繳納160元;老年居民每人每年補(bǔ)貼280元，個(gè)人繳納80元。

(二)低保人員、持《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)為1-2級(jí)的人員:學(xué)生兒童每人每年補(bǔ)貼215元，個(gè)人繳納15元;非從業(yè)居民每人每年補(bǔ)貼300元，個(gè)人繳納60元;老年居民每人每年補(bǔ)貼320元，個(gè)人繳納40元。

(三)"三無人員"由政府全額補(bǔ)貼。

第二十一條 有條件的用人單位或組織可以對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬或居(村)民參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，補(bǔ)助資金享受國(guó)家的稅收優(yōu)惠政策。

第二十二條 提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助，支持和發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

第二十三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金按基金年收入的3%逐年提取，專項(xiàng)用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金及其利息收入全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金提取總量累計(jì)達(dá)到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取。

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)貼資金除中央、省財(cái)政補(bǔ)貼的部分外，其余部分由市、縣(市)區(qū)財(cái)政分級(jí)承擔(dān)。市、區(qū)財(cái)政的承擔(dān)比例為6:4。

第二十五條 財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的實(shí)際參保人數(shù)，按不低于每人每年2元的標(biāo)準(zhǔn)，為社區(qū)和其他經(jīng)辦單位撥付代辦工作經(jīng)費(fèi)，代辦工作經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。

第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納。每年的10月1日至12月31日為下一年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)期。因出國(guó)定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)中止，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不退。

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障資金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳、?？顚Ｓ谩Ｈ魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占、挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需人員和工作經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算統(tǒng)一安排，不得從基金中提取。

第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支時(shí)，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門及財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)向市或縣(市)人民政府報(bào)告，由市、縣(市)人民政府采取適當(dāng)措施予以解決。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況，定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第三十一條 參保人員在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。由學(xué)校統(tǒng)一組織參保的首次參保人員從當(dāng)年9月1日開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下一年度1月1日開始停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在2個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，從補(bǔ)繳的次月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過2個(gè)月的，從補(bǔ)繳之日起90天后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過6個(gè)月的，從補(bǔ)繳的下一年度1月1日享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。

第三十三條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。

第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍按國(guó)家和上級(jí)有關(guān)部門的規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條 實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托的門診統(tǒng)籌制度，適當(dāng)保障參保人員的門診醫(yī)療;將患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植等特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)一到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī);具體管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門另行制定。

第三十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額:

非從業(yè)居民和老年居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元;三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院500元;二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院700元;一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院900元;學(xué)生兒童住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元;三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院300元;二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院400元;一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院500元。

參保人員一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為:學(xué)生兒童150000元;非從業(yè)居民和老年居民100000元。

第三十七條 參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按以下規(guī)定分別承擔(dān):

(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個(gè)人自負(fù)。

(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基金支付90%;三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院，基金支付85%;二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院，基金支付80%;一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院，基金支付75%。80歲以上的參保人員基金支付比例在相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)上提高5%。

(三)參保人員未享受城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)補(bǔ)助且符合計(jì)劃生育政策的生育住院分娩費(fèi)用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助范圍。住院分娩補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為:順產(chǎn)補(bǔ)助500元、難產(chǎn)補(bǔ)助800元、剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1000元。

(四)最高支付限額以上的部分，由個(gè)人自負(fù)。

第三十八條 建立學(xué)生兒童意外傷害保險(xiǎn)制度，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，對(duì)學(xué)生兒童因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的無第三方責(zé)任的意外傷害、傷殘或死亡給予適當(dāng)補(bǔ)助。具體辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。

第三十九條 建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度，對(duì)患有重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用超過最高支付限額的特殊困難參保人員給予適當(dāng)補(bǔ)助，具體補(bǔ)助辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。

第四十條 有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付:

(一)自殺、自殘的(精神病除外);

(二)斗毆、酗酒、吸毒及犯罪或者治安違法行為所致傷病的;

(三)交通事故、醫(yī)療事故等所致傷病的;

(四)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

(五)在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的;

(六)屬于工傷保險(xiǎn)或者生育保險(xiǎn)支付范圍的;

(七)其他按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保首診范圍;參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門確認(rèn)。

第四十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診及轉(zhuǎn)診制度。參保人員在辦理參保登記手續(xù)時(shí)，選擇一家具備住院條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就醫(yī)的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為首診醫(yī)院，且經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院住院的參保人員個(gè)人自負(fù)比例下降5%;參保人員患病時(shí)首先在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。具體管理辦法由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。

未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。急診、搶救直接住院治療的除外。

第四十三條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)交驗(yàn)本人的《株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》(卡)和居民身份證明(身份證或戶口簿)，并預(yù)交個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。辦理出院手續(xù)時(shí)，應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費(fèi)用每日清單，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目的使用比例，必須使用時(shí)應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認(rèn)可的，參保人員或家屬有權(quán)拒付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。

第四十六條 參保人員因轉(zhuǎn)診以及探親、休假等原因在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自負(fù)20%，再按本辦法第三十六條、三十七條結(jié)算，具體管理辦法，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第六章 法律責(zé)任

第四十七條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為依法進(jìn)行處罰，處罰所得和追回的醫(yī)療費(fèi)用全部進(jìn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第四十八條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第四十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用并給予不合理費(fèi)用2-5倍扣付。屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任:

(一)將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;

(二)將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;

(三)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療;偽造病歷掛名住院、分解住院;故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間;將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員安排出院;不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定;不合理重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查的;

(四)將屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人支付的;

(五)將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;

(六)采取不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

第五十條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附 則

第五十一條 本辦法籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付等規(guī)定，在實(shí)施過程中，根據(jù)本市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門協(xié)商后報(bào)市人民政府適時(shí)調(diào)整。

第五十二條 因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用，由政府或其他公益組織另外安排資金解決。

第五十三條 本辦法自2011年7月1日起施行。原試行辦法及過去相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。