第十七條 職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構成。

(一)個人賬戶的配置

1.在職職工個人繳納的職工醫(yī)保費全部記入個人賬戶。

2.用人單位為職工繳納的職工醫(yī)保費的30%左右劃入個人賬戶，以單位按規(guī)定申報的本人職工醫(yī)保繳費基數(shù)作為劃入個人賬戶基數(shù)，按參保人員年齡分段記入個人賬戶。

建國前參加工作的退休人員按3.3%的比例劃入個人賬戶。

其他退休人員按2.8%的比例劃入個人賬戶。

45周歲(含)至退休年齡(含未辦理退休手續(xù)的人員)的職工按0.7%的比例劃入個人賬戶。

45周歲以下的職工按0.4%的比例劃入個人賬戶。

3.參保人員實足年齡的確定，依據(jù)檔案記載，以上年度12月31 日年齡計算值為準，年初一次性核定。當年內其個人賬戶記入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調整。

4.基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每月單位申報繳費前對上月已正式辦理退休手續(xù)的人員核定一次，未核定前仍按在職職工的規(guī)定繳費。

5.個人賬戶實行獨立核算。個人賬戶的計息辦法:當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保險財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

個人賬戶本金和利息歸職工個人所有，并在規(guī)定的范圍內使用。個人賬戶超支不補，結余滾存，可以結轉使用，也可以繼承。參保人員轉往統(tǒng)籌區(qū)外就業(yè)時，個人賬戶結余額隨同轉移或變現(xiàn)后退給本人。

參保人員有權隨時查詢個人賬戶資金情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當提供必要的技術服務和幫助。

6.辦理了異地安置手續(xù)的人員的個人賬戶基金可用于核銷本人的醫(yī)療費，也可按本人意愿每年提取一次。

(二)統(tǒng)籌基金的構成

用人單位繳納的職工醫(yī)保費，除按上述規(guī)定記入職工個人賬戶外，剩余部分全部記入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金的計息辦法與個人賬戶基金計息辦法一致，利息并入統(tǒng)籌基金。

第十八條 統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金實行分開核算、分別管理、互不擠占的方式運行。職工醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾?，專款專用，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立健全基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第十九條 建立職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督機制。職工醫(yī)保基金的收支接受同級財政、審計部門的監(jiān)督。設立由政府有關部門、工會、醫(yī)療機構和用人單位等代表參加的職工醫(yī)保基金監(jiān)督組織，定期聽取職工醫(yī)保基金收支運行及管理情況的匯報，實施社會監(jiān)督。

第四章職工醫(yī)保待遇

第二十條 參加職工醫(yī)保的人員，享受本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。

第二十一條 個人賬戶基金的支付范圍:允許支付參保人員使用個人賬戶在定點醫(yī)療機構門診和住院的個人自付部分費用;允許參保人員使用個人賬戶在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店購買所需國家和省規(guī)定經(jīng)營的各類藥品、醫(yī)療器械(器具) 〔(食)藥監(jiān)械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品(國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號)、消毒用品(*衛(wèi)消*字號)、中草藥個具(原枝、原具)等。

第二十二條 統(tǒng)籌基金支付范圍:參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合職工醫(yī)保規(guī)定，超過起付標準以上最高支付限額以下的住院費和門診特殊病種的醫(yī)療費。起付標準原則上控制在本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%左右，最高支付限額達到本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍以上。

(一)起付標準

年內初次住院的，一級醫(yī)療機構300元，二級醫(yī)療機構500元，三級醫(yī)療機構800元，轉外地1000元;年內多次住院的起付標準依次降低10%(但最低不得低于300元)。

(二)統(tǒng)籌基金支付比例

參保人員每次住院符合規(guī)定的醫(yī)療費用超過起付標準以上，最高支付限額以下的費用和門診特殊病種的醫(yī)療費，按就診醫(yī)療機構等級確定支付比例。具體為:一級醫(yī)療機構90%，二級醫(yī)療機構85%，三級醫(yī)療機構80%，經(jīng)批準轉外地醫(yī)療機構75%。未評定級別的醫(yī)療機構，參照標準相同的醫(yī)療機構的級別執(zhí)行。

(三)最高支付限額根據(jù)繳費年限計算

1.我市職工醫(yī)保制度建立前參加工作的職工，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡以及轉業(yè)和退伍軍人的軍齡，視同職工醫(yī)保繳費年限;職工醫(yī)保制度建立后，按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的年限計算為實際繳費年限。

2.繳納職工醫(yī)保費年限(含視同繳費年限)男滿25年、女滿20年，才能享受職工醫(yī)保最高支付限額。一個年度內職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額(含門診特殊病)為6萬元。

3.繳費年限(含視同繳費年限)低于上述規(guī)定的，每少一年最高支付限額減少1000元，最多減少10000元。

4.超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，可通過職工大額醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險和社會救助等途徑解決。

(四)退休人員的起付標準和最高支付限額與在職職工相同，統(tǒng)籌基金支付比例按就診醫(yī)療機構比照在職職工增加3個百分點。

(五)參保人員住院治療期間(包括特殊病門診期間)使用《河北省醫(yī)療保險服務項目規(guī)范及服務價格目錄》(以下簡稱《診療目錄》)中所列職工醫(yī)保支付部分費用的診療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先自付15%，剩余部分按有關規(guī)定執(zhí)行。

(六)參保人員住院治療期間(包括特殊病門診期間)根據(jù)病情使用《河北省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)中"乙類藥品"時，其國產(chǎn)藥品先由個人自付10%，進口藥品先由個人自付20%，剩余部分再按有關規(guī)定執(zhí)行。

(七)參保人員因急診搶救無效死亡發(fā)生的門診費用按住院規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。

(八)參保人員轉外住院期間發(fā)生的與住院疾病有關的急診搶救留觀費用與住院費用一并由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。參保人員轉外住院后期在轉入醫(yī)院發(fā)生的門診放、化療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

(九)參保人員外出在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按轉外地醫(yī)療機構有關規(guī)定報銷。

第二十三條 一次性貴重醫(yī)用材料最高限價管理、門診特殊病種管理、異地安置人員就醫(yī)管理等辦法由人力資源和社會保障部門制定。

第二十四條 參保人員當年發(fā)生的超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合職工醫(yī)保用藥，診療范圍和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用，由職工大額醫(yī)療保險按90%理賠，一個年度最高理賠限額為30萬元。參保人員意外傷害死亡賠付3萬元。

職工大額醫(yī)療保險實施辦法，由人力資源和社會保障部門和財政部門根據(jù)省有關規(guī)定，結合我市實際，具體制定。

第二十五條 參保人員職工醫(yī)保關系發(fā)生轉移時，應當按規(guī)定辦理醫(yī)保關系轉移手續(xù)，轉移接續(xù)辦法和業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程按省、市有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)保基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)應當從生育保險基金支付的;

(六)有關規(guī)定不予支付的其他情形。

第五章醫(yī)療服務管理

第二十七條 職工醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理，其管理辦法按河北省的有關規(guī)定執(zhí)行。

驗收合格的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽定服務協(xié)議，明確雙方的責任，權利和義務，規(guī)范管理，確保質量。

對違反協(xié)議規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定追究違約責任或取消定點資格。

第二十八條 承辦職工醫(yī)保服務業(yè)務的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，要規(guī)范醫(yī)、藥服務行為，搞好優(yōu)質服務，保證醫(yī)療和藥品質量。堅持"因病施治，合理檢查，有效治療"，并將所開藥品及所做的各類檢查、治療在規(guī)定的病歷上記錄。協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構控制不合理的醫(yī)療費用，減少衛(wèi)生資源浪費。

第二十九條 承辦職工醫(yī)保服務業(yè)務的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，要嚴格執(zhí)行《診療目錄》、《藥品目錄》的規(guī)定，如果提供超出職工醫(yī)保規(guī)定范圍的服務項目、標準、新技術、新項目，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有權拒付其費用。

第三十條 參保人員可持社會保障卡(醫(yī)?？?到我市任何一家與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十一條 參保人員因病情確需轉市外住院治療的，須向就醫(yī)地最高級別的醫(yī)療機構(含二級以上?？漆t(yī)院)提出轉院申請，報就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準。轉外住院醫(yī)療費用的報銷，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構從批準之日開始計算，未經(jīng)批準自行轉院治療的，費用自理。

第六章費用結算管理

第三十二條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結算實行"總額控制，結構調整，綜合考核，超支分擔"的辦法。

第三十三條 參保人員在我市定點醫(yī)療機構住院(包括門診特殊病期間)發(fā)生的醫(yī)療費用應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按月直接結算;應由個人負擔的部分由參保人員與定點醫(yī)療機構直接結算。

第三十四條 參保人員持卡在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥的費用，由就醫(yī)地或購藥地醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店按月結算。

第三十五條 參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構或經(jīng)我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構審批轉往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)療機構住院治療不能實現(xiàn)即時結算的，出院后，按屬地原則持相關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店結算費用時，預留不超過10%的服務質量保證金，待年終考核后于次年3月底前足額撥付應支付的部分。

第三十七條 人力資源和社會保障部門可根據(jù)上級要求和我市實際，會同有關部門制定相關的醫(yī)療費用結算管理辦法。

第七章法律責任

第三十八條 用人單位不辦理參保登記的;拒不出具終止或者解除勞動關系證明的;未按時足額繳納職工醫(yī)保費的承擔相應責任，按照有關規(guī)定依法予以處罰。

第三十九條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員違反規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構追回其從職工醫(yī)?；鹬蝎@取的費用，視情節(jié)輕重暫停醫(yī)保服務、解除醫(yī)保服務協(xié)議，追究違約責任;情節(jié)嚴重的由人力資源和社會保障行政部門按有關規(guī)定依法予以處罰直至取消定點資格。

第四十條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工醫(yī)保待遇的，由醫(yī)療保險行政主管部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員違反職工醫(yī)保基金管理規(guī)定，給職工醫(yī)?；稹⒂萌藛挝换蛘邆€人造成損失的，依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第四十二條 違反職工醫(yī)保規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八章附則

第四十三條 職工醫(yī)保費率及待遇標準由市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門根據(jù)職工醫(yī)?；疬\行情況及國

家、省有關政策適時提出調整意見。

第四十四條 本辦法自2014年7月1日起執(zhí)行。原張家口市人民政府關于印發(fā)《張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案(試行)》的通知(張政〔2000〕22號)、張家口市人民政府關于印發(fā)《張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》的通知(張政〔2000〕23號)、張家口市人民政府關于印發(fā)《張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》等五個文件的通知(張政〔2001〕12號)、張家口市人民政府關于印發(fā)《張家口市城鎮(zhèn)職工(企業(yè))補充醫(yī)療保險暫行辦法》的通知(張政〔2001〕14號)、張家口市人民政府關于印發(fā)《張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險管理暫行辦法》的通知(張政〔2001〕15號)、張家口市人民政府關于印發(fā)《張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理暫行辦法》的通知(張政〔2002〕3號)、張家口市人民政府關于印發(fā)《〈張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案(試行)〉和〈張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法(試行)修改意見〉》的通知(張政〔2002〕16號)、張家口市人民政府關于加快實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的通知(張政〔2003〕14號)、張家口市人民政府辦公室轉發(fā)市勞動和社會保障局、市財政局《關于我市醫(yī)療保險有關政策的調整意見》的通知(政辦字〔2005〕73號)、張家口市人民政府辦公室轉發(fā)市勞動和社會保障局市財政局《關于市本級醫(yī)療保險有關政策的調整意見》的通知(張政辦〔2006〕4號)、張家口市人民政府辦公室關于調整市本級城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險收費標準的通知(政辦字〔2008〕181號)同時廢止。