法規(guī)頒布

洛陽(yáng)市人民政府關(guān)于重新修訂印發(fā)洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知

醫(yī)療衛(wèi)生

洛政[2011]54號(hào)

洛陽(yáng)市政府

2011-4-13[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府有關(guān)部門(mén)，洛陽(yáng)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，洛陽(yáng)新區(qū)管委會(huì)辦公室，各有關(guān)單位：

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?　　根據(jù)《洛陽(yáng)市人民政府關(guān)于公布規(guī)范性文件清理結(jié)果的通知》（洛政〔2010〕113號(hào)）精神和有關(guān)政策調(diào)整情況，市政府相關(guān)部門(mén)對(duì)我市2007年9月印發(fā)實(shí)施的《洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》進(jìn)行了重新修訂。

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?　　經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將修訂后的《洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

?　　洛陽(yáng)市人民政府

二〇一一年四月十三日

?　洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章　總　則

第一條為建立健全我市醫(yī)療保障體系，解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療問(wèn)題，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循的原則：保基本、廣覆蓋，政府引導(dǎo)、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，鼓勵(lì)有條件組織居民整體參保的單位對(duì)參保居民個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。

參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助資金全部用于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；穑?，不建立個(gè)人賬戶。醫(yī)保基金用于參保居民的住院醫(yī)療、門(mén)診大病醫(yī)療（特殊疾病門(mén)診）、意外傷害住院醫(yī)療、計(jì)劃生育醫(yī)療和普通門(mén)診醫(yī)療支出。

第三條本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的各類在校學(xué)生、少年兒童、本市非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、被征地農(nóng)民可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條應(yīng)由市、縣兩級(jí)負(fù)擔(dān)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金分別由市、縣兩級(jí)財(cái)政列入年度預(yù)算。

第五條全市各級(jí)政府負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作。人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組織實(shí)施和業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金的安排、撥付和醫(yī)保基金的監(jiān)督工作；審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政和服務(wù)管理；藥品監(jiān)督部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)管；公安部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍認(rèn)定；民政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民最低生活保障對(duì)象的身份認(rèn)定和組織參保工作；殘聯(lián)部門(mén)負(fù)責(zé)殘疾人員的身份認(rèn)定和組織參保工作；教育部門(mén)負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生的組織參保工作。各部門(mén)要按照各自的工作職責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行管理和政策宣傳工作，并做好縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門(mén)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

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第六條全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

?　　第二章　登記參保、基金籌集和管理

第七條城鎮(zhèn)居民首次參保，應(yīng)通過(guò)社區(qū)居委會(huì)或所在學(xué)校辦理登記、參保和繳費(fèi)手續(xù)，續(xù)保人員直接到洛陽(yáng)銀行或所在學(xué)校辦理繳費(fèi)手續(xù)。

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第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為自然年度，大學(xué)生的保險(xiǎn)年度按學(xué)年計(jì)算（當(dāng)年9月1日至次年8月31日），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性預(yù)繳，登記參保和費(fèi)用繳納期限為每年9月1日至12月30日。

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按時(shí)足額繳費(fèi)的參保人員，從次年1月1日（大學(xué)生從當(dāng)年9月1日）起享受規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未在規(guī)定的繳費(fèi)期限內(nèi)參保繳費(fèi)的，不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

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城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和市、縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)于每年12月30日前劃入醫(yī)?；饘?。

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第九條籌資標(biāo)準(zhǔn)

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?　　（一）18周歲以上（含18周歲）的城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額為320元，其中個(gè)人繳納120元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助200元。

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?　?。ǘW(xué)生及18周歲以下的未成年人每人每年籌資額為230元，其中個(gè)人繳納30元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助200元。屬于低保家庭的和重度殘疾的學(xué)生及18周歲以下的未成年人，個(gè)人不繳費(fèi)，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助230元。

?　?。ㄈ┬鲁錾膵雰?，從出生之日起3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，繳費(fèi)次月起可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每人每年籌資額為230元，其中個(gè)人繳納30元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助200元。

?　?。ㄋ模┏钟小堵尻?yáng)市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受城市低保的人員、持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的重度殘疾人員，每人每年籌資額為320元，個(gè)人不繳納，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助320元。

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（五）困難家庭60周歲以上的老年人，每人每年籌資額為320元，其中個(gè)人繳納60元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助260元。

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（六）被征地農(nóng)民每人每年籌資額為230元，其中個(gè)人繳納30元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助200元。

第十條醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。

第十一條人力資源社會(huì)保障部門(mén)和財(cái)政部門(mén)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金的使用、監(jiān)督和管理。建立醫(yī)?；痤A(yù)警制度，當(dāng)醫(yī)?；疬_(dá)到預(yù)警指標(biāo)或出現(xiàn)超支時(shí)，應(yīng)及時(shí)向市、縣兩級(jí)政府報(bào)告。

第十二條根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和群眾收入情況，市人力資源社會(huì)保障部門(mén)可會(huì)同市財(cái)政等相關(guān)部門(mén)，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見(jiàn)，通過(guò)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席辦公會(huì)議研究，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

?　第三章　醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和醫(yī)藥目錄，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

第十四條城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后由市、縣兩級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其核發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，居民憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。

第十六條參保居民發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療、特殊門(mén)診醫(yī)療以及普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，除應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分外，其余部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

第十七條醫(yī)?；鹬Ц对O(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保居民出院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用，由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)；醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)以上至醫(yī)保基金最高支付限額以下的費(fèi)用由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?/p>

（一）住院醫(yī)療醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)為：

三級(jí)醫(yī)院：600元（中醫(yī)院500元）；二級(jí)醫(yī)院：400元（中醫(yī)院300元）；一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）：100元；家庭病床：100元。

（二）住院醫(yī)療醫(yī)?；饒?bào)銷比例為：

三級(jí)醫(yī)院55%；二級(jí)醫(yī)院：65%；一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）：75%；家庭病床：55%。

（三）意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為4000元。

（四）參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保對(duì)象、重度殘疾人員、被征地地農(nóng)民、各類在校學(xué)生和少年兒童等五類人員享受普通門(mén)診待遇，普通門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，按每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行包干使用，超支不補(bǔ)，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為35%，年度最高支付限額為200元。

（五）計(jì)劃生育住院醫(yī)療，順產(chǎn)定額報(bào)銷300元，難產(chǎn)按住院比例報(bào)銷。

第十八條在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，下列特殊疾病符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢床》N限額標(biāo)準(zhǔn)和60%的比例報(bào)銷：

（一）慢性腎功能衰竭的透析；

（二）惡性腫瘤的放療、化療；

（三）器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)治療；

（四）心臟支架術(shù)后抗凝（200元/月）；

（五）肝硬化失代償期合并腹水（200元/月）；

（六）糖尿病并發(fā)癥（指眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變）（160元/月）；

（七）ⅱ度以上心衰（120元/月）；

（八）腎臟疾?。ㄖ改I臟綜合癥和慢性腎小球腎炎）（160元/月）。

第十九條在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)保基金最高支付限額為6萬(wàn)元。

第二十條參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，醫(yī)保基金報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保繳費(fèi)超過(guò)8年的，其最高支付限額在原基礎(chǔ)上提高5000元。

第二十一條在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，14歲以下兒童住院，起付線減半執(zhí)行。

在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民30日內(nèi)因同種疾病二次住院并符合政策規(guī)定的，只計(jì)算一次起付線；第二次及以后住院并符合政策規(guī)定的，起付線減半執(zhí)行。

第二十二條法定勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)的，無(wú)經(jīng)濟(jì)能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)年限（不含本人18周歲以前的繳費(fèi)年限）按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。高等院校的學(xué)生和破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)的下崗職工參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)年限按1年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第二十三條參保居民繳費(fèi)中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付，重新參保繳費(fèi)的，自下年度1月1日起，方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條參保居民因人身意外傷害、斗毆、酗酒、吸毒、自傷、自殘、自殺和其它有明確責(zé)任方等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

??第四章　附　則

第二十五條各級(jí)政府要加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作必要的人員和經(jīng)費(fèi)。

第二十六條市人力資源社會(huì)保障部門(mén)可根據(jù)本辦法制定相應(yīng)的配套政策。

第二十七條本辦法自2011年4月1日起施行。2007年9月17日印發(fā)的《洛陽(yáng)市人民政府關(guān)于印發(fā)洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（洛政〔2007〕107號(hào)）文件同時(shí)廢止。

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