?基本簡介

醫(yī)療保險是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負(fù)傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費。上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險屬于上海城鎮(zhèn)保險中的一種，其他還包括養(yǎng)老保險、工傷保險、生育保險、失業(yè)保險和住房公積金。

責(zé)任范圍

（一）《醫(yī)療保險辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。

（二）《醫(yī)療保險辦法》所稱的職工包括：

1、在職職工按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員；

2、受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊退休回滬安置人員。

3、用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺人員等。

保險待遇

職工享受基本醫(yī)療保險待遇的條件：

用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，自繳納醫(yī)療保險費的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納醫(yī)療保險費的，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險費的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險待遇。

應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險費的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險費后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市人力資源社會保障局另行規(guī)定。

職工到達(dá)法定退休年齡、辦理退休手續(xù)后，可領(lǐng)取養(yǎng)老金的當(dāng)月，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入其個人醫(yī)療帳戶的部分，按照其在職最后一個月的計入標(biāo)準(zhǔn)計入；其醫(yī)療費用的支付，按照退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

發(fā)展歷程

上海市在醫(yī)保改革以前實行的是新中國成立時建立的醫(yī)療保險制度即20世紀(jì)50年代初期建立起來的面向機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和面向國有企業(yè)和城鎮(zhèn)大集體企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度。隨著全國醫(yī)療保險制度改革的全面鋪開，上海市也開始了醫(yī)療保險制度改革的探索。

1993-1994年，上海市先后實施了以“控制藥品費用、控制大型設(shè)備配置”和“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”等位主要內(nèi)容的衛(wèi)生政策，為醫(yī)療保險改革方案出臺創(chuàng)造了比較好的外部環(huán)境。從1996年5月開始，上海市從城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險入手進(jìn)行醫(yī)改。

1996-2000年，上海市按照“積極、謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、”和“總體設(shè)計、分步實施、逐步推進(jìn)、不斷完善”的醫(yī)保改革原則陸續(xù)推出三步改革，直至城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的出臺。

第一步對城鎮(zhèn)職工和退休人員大病住院實行醫(yī)療費社會統(tǒng)籌。這一步改革，盡管職工和退休人員承擔(dān)了少量費用，卻使大病住院有了保障。第二步對部分重癥項目和家庭病床實行醫(yī)療費社會統(tǒng)籌。這一步改革，緩解了住院緊張的矛盾，也減輕了重癥病人門急診的高額負(fù)擔(dān)。第三步對企業(yè)退休人員門急癥費用的50%實行社會統(tǒng)籌。這一步改革，使廣大企業(yè)退休人員中常見病、慢性病患者得到了福音。這為上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立奠定了堅實的基礎(chǔ)。

2000年9月經(jīng)市人大常委會審議通過了《上海市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施方案》的決議，隨后《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》12月1日正式施行，《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則》等實施文件陸續(xù)出臺。此次醫(yī)保改革是上海醫(yī)療保險制度的第四步改革，延續(xù)了將近50年的傳統(tǒng)醫(yī)療制度已不復(fù)存在，適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的醫(yī)療保險制度開始運作。

費用繳納

（一）用人單位應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的期限內(nèi)，到區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費和地方附加醫(yī)療保險費（以下簡稱醫(yī)療保險費），繳費基數(shù)和繳費年度與基本養(yǎng)老保險一致。（二）從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險費的次月起，職工在領(lǐng)取醫(yī)療保險憑證后，可享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）支付醫(yī)療費等《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險待遇），以及使用個人醫(yī)療帳戶資金。（三）應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月起職工停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險費的次月，職工恢復(fù)醫(yī)療保險待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負(fù)擔(dān)。

年限計算

醫(yī)療保險繳費年限的計算：《醫(yī)療保險辦法》所稱的醫(yī)療保險繳費年限，包括醫(yī)療保險實際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：（一）實際繳費年限為自《醫(yī)療保險辦法》實施后職工實際繳納醫(yī)療保險費的年限。（二）視作繳費年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到《醫(yī)療保險辦法》實施前個人繳納基本養(yǎng)老保險費的年限。