遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法

遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組于二○○一年二月十八日簽發(fā)

第一章總則

第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平，促進(jìn)我市經(jīng)濟發(fā)展和社會進(jìn)步，

第二條 本試行辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)所有黨政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、國有企業(yè)、集體企業(yè)、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工(含退休人員)。

第三條 遵義市勞動局為本市醫(yī)療保險的行政管理部門，負(fù)責(zé)本試行辦法的組織實施。各縣(區(qū)、市)人事勞動(勞動)局為本轄區(qū)的醫(yī)療保險行政管理部門，負(fù)責(zé)本試行辦法在該轄區(qū)的組織實施。

第四條 遵義市社會保險事業(yè)局和各縣(區(qū)、市)社會保險事業(yè)局為本轄區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章醫(yī)療保險費的籌集

第五條 醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。

用人單位以本單位上年度在職職工的工資總額作為繳費基數(shù)，按下列比例繳納醫(yī)療保險費:市直、紅花崗區(qū)、遵義經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)單位和中央、省駐遵單位按7%繳納;各縣(市)按6%繳納。

在職職工按本人上年度工資總額的2%繳納醫(yī)療保險費，由用人單位從工資中代扣代繳;退休人員不繳費。

隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工個人的繳費比例可作相應(yīng)調(diào)整。

第六條 職工個人工資總額超過全市上年度社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費;低于全市上年度社會平均工資的，以全市上年度社會平均工資作為繳費基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費。

第七條 用人單位內(nèi)退職工以本單位在職在崗職工上年度平均工資作為繳費基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費。

第八條 停薪留職人員以全市上年度社會平均工資作為繳費基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費，由原單位負(fù)責(zé)收繳。

第九條 該辦法實施后，用人單位破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止，按《破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定清償醫(yī)療保險費。用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，必須明確規(guī)定參加醫(yī)療保險的責(zé)任。

第十條 在國家規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工的醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費部分，均由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年度社會平均工資的60%為基數(shù)繳納。

第十一條 勞動合同期滿未被續(xù)聘的職工以及其他失業(yè)人員可繼續(xù)參加保險，單位和個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，以全市上年度社會平均工資為繳費基數(shù)，全部由個人繳納。

第十二條 用人單位的繳費來源:

(一)國家公務(wù)員和按公務(wù)員序列管理的有關(guān)人員的基本醫(yī)療保險費，由財政部門按規(guī)定在預(yù)算中足額安排。在行政機關(guān)"經(jīng)常性支出"的"社會保障費"中列支。

(二)原享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險費，按應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費的一定比例由財政在各項事業(yè)預(yù)算中適當(dāng)補助。在事業(yè)單位"事業(yè)性支出"的"社會保障費"中列支。

(三)基礎(chǔ)教育等主要由財政撥款的特殊類型的事業(yè)單位，其醫(yī)療保險費由財政撥款安排，在"事業(yè)支出"的"社會保障費"中列支。

(四)企業(yè)職工在"應(yīng)付福利費"中列支。

第十三條 用人單位繳納醫(yī)療保險費確有困難時，應(yīng)提前1個月向醫(yī)療保險行政管理部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后可以緩繳，緩繳期最長為3個月，緩繳期內(nèi)免收滯納金，期滿后補繳醫(yī)療保險費及其利息。

第十四條 用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)設(shè)立后30天內(nèi)，必須辦理醫(yī)療保險登記手續(xù);用人單位錄用人員后30天內(nèi)，必須辦理醫(yī)療保險手續(xù)。

第十五條 用人單位必須于每年元月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報參保人數(shù)及其上年度工資總額和養(yǎng)老金(退休金)總額，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定繳費數(shù)額后，于每季度第一個月繳納本季度的醫(yī)療保險費。

第三章醫(yī)療保險個人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十六條 個人帳戶的構(gòu)成:

(一)在職職工按本人年工資總額2%繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶;退休人員個人不繳費，從單位繳費中按本人退休金的2%劃入個人帳戶。

(二)用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費，45歲以下的，按12%劃入個人帳戶;45歲及其以上的，按16%劃入個人帳戶;退休人員按20%劃入個人帳戶。

按上述分段和劃入比例，從單位繳費中劃入個人帳戶的資金為單位繳費總額的30.5%。

第十七條 用人單位繳納的醫(yī)療保險費，按第十六條規(guī)定比例劃入個人帳戶后，其余費用建立統(tǒng)籌基金。醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ谩?/p>

按本試行辦法收取的滯納金和其他收入納入統(tǒng)籌基金。

第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立個人醫(yī)療帳戶，編制醫(yī)療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡用于記載參保人員醫(yī)療保險檔案資料、個人醫(yī)療帳戶資金和醫(yī)療費使用情況。

職工調(diào)離本市時，用人單位應(yīng)同時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人IC卡注銷手續(xù)，其結(jié)余的個人帳戶資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的，可一次性發(fā)給本人。

第十九條 個人帳戶的本金和利息歸職工個人所有。

職工死亡時，其個人帳戶和IC卡注銷。結(jié)余資金劃入繼承人個人帳戶;繼承人未參加醫(yī)療保險的，結(jié)余資金可一次性發(fā)給繼承人;沒有繼承人的，結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第四章醫(yī)療保險待遇

第二十條 依照本試行辦法參加醫(yī)療保險的職工，享受本試行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

第二十一條 職工可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和購藥，也可持處方自主選擇定點藥店購藥。

第二十二條 住院醫(yī)療費主要由統(tǒng)籌基金支付，個人按統(tǒng)籌基金支付額度負(fù)擔(dān)一定比例的費用，具體比例如下:

(一)統(tǒng)籌基金的最高起付標(biāo)準(zhǔn)為450元，最高支付限額為20000元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人自付;最高支付限額以上的費用由大病統(tǒng)籌基金支付，具體辦法另定。

(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額20000元以內(nèi)的費用，45歲以下的職工自付20%;45歲以上的職工自付18%，退休人員自付15%。

第二十三條 門診醫(yī)療費和第二十二條中規(guī)定的自付部分費用，由個人帳戶資金支付，不足部分自付現(xiàn)金。

第二十四條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法另定。

為了不降低企、事業(yè)單位職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)市(或)縣財稅部門核準(zhǔn)后列入成本。

第二十五條 異地工作人員、出差人員應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費按本試行辦法第二十二條、第二十三條的規(guī)定憑有效單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。赴港、澳、臺及境外發(fā)生的醫(yī)療費，不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第二十六條 確因病情需要轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，須有原就醫(yī)的醫(yī)院簽署建議書，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)院。因病情危急，原就醫(yī)醫(yī)院可直接將病員轉(zhuǎn)院就醫(yī)，但須于7天內(nèi)按規(guī)定補辦手續(xù)。轉(zhuǎn)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費，就醫(yī)終了后，持有效票據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。

第二十七條 下列費用不能從統(tǒng)籌基金中支付。

(一)未列入醫(yī)療保險用藥目錄的藥品費;

(二)未列入醫(yī)療保險診療項目目錄的醫(yī)療費;

(三)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)就醫(yī)和購藥的費用;

(四)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用;

(五)工傷醫(yī)療費;

(六)單位或個人未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費所發(fā)生的醫(yī)療費;

(七)因吸毒、斗毆等違法犯罪發(fā)生的醫(yī)療費;

(八)在其他保險和其他賠付責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)支付的醫(yī)療費。

(九)其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用。

第五章醫(yī)療保險服務(wù)

第二十八條 本市轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)(含單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu))和藥品供應(yīng)機構(gòu)，均可向市醫(yī)療保險行政管理部門申請承辦醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市醫(yī)療保險行政管理部門審批后，頒發(fā)醫(yī)療保險服務(wù)資格證書，取得資格證書后方可從事醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險服務(wù)資格實行年審制度。

第二十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與取得醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)資格的醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)應(yīng)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第三十條 承擔(dān)醫(yī)療保險的醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)應(yīng)加強人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)教育，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第三十一條 醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)應(yīng)執(zhí)行國家、省、市有關(guān)部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)。

第三十二條 成立醫(yī)療保險專家鑒定小組，對醫(yī)、患、保三方發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量爭議進(jìn)行鑒定。

第三十三條 醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)應(yīng)配備醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)，同醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運行。

第六章醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督

第三十四條 醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，市、縣(區(qū)、市)分級管理、獨立核算。

第三十五條 設(shè)立市職工醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，定期檢查基金的收支和管理情況。

第三十六條 建立市級醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑基金。從各核算單位醫(yī)療基金總額中提取5%的金額作為風(fēng)險調(diào)劑基金，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各核算單位的資金使用情況在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用。

第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)的費用結(jié)算辦法另定。

第三十八條 醫(yī)療保險基金，勞動保障和財政部門都要加強管理，不得擠占挪用，接受審計部門和市職工醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組的監(jiān)督檢查。

第三十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第四十條 職工有權(quán)向用人單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢本人的工資總額和個人帳戶資金收支情況。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受有關(guān)行政管理部門委托，有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)帳目、報表、單位的工資構(gòu)成、退休費和職工、退休人員花名冊，核實參保人員和繳費基數(shù)。

第四十一條 用人單位應(yīng)主動配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)療保險工作，指定專人負(fù)責(zé)本單位的醫(yī)療保險事務(wù)，定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工監(jiān)督。

第七章罰則

第四十二條 根據(jù)國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》第二十三條的規(guī)定，繳費單位未按本試行辦法辦理醫(yī)療保險登記、變更登記、注銷登記，或未按本試行辦法申報應(yīng)繳納醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政管理部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，可對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下罰款。

第四十三條 用人單位未按本試行辦法繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政管理部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。拒不執(zhí)行的，將依法進(jìn)行處理。

第四十四條 用人單位偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定的，除依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰外，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)暫按該單位上月繳費數(shù)額的110%征繳醫(yī)療保險費，待核實繳費數(shù)額后按規(guī)定結(jié)算;勞動保障行政管理部門可對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下罰款。

第四十五條 參保人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失，并按有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任:

(一)將本人的IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的;

(二)偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費用的。

第四十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失;情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)療保險服務(wù)資格:

(一)將非參保對象的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險支付范圍的;

(二)將非醫(yī)療保險基金支付的費用列入醫(yī)療保險支付范圍的;

(三)不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用的;

(四)銷售假藥和劣質(zhì)藥品的。

第四十七條 定點藥品供應(yīng)機構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失;情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)療保險服務(wù)資格:

(一)不按處方劑量配藥的;

(二)將處方用藥換成醫(yī)療保險用藥目錄以外的藥品、生活用品的;

(三)不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價和批零差價的;

(四)銷售假藥和劣質(zhì)藥品的。

第四十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險費流失的，由勞動保障行政管理部門追回流失的醫(yī)療保險費;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的，按規(guī)定給予行政處分。

第四十九條 當(dāng)事人對處罰不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的，由作出行政處罰決定的部門向人民法院申請強制執(zhí)行。

第八章附則

第五十條 用人單位、職工、醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)醫(yī)療保險爭議時，由爭議各方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可提請醫(yī)療保險行政管理部門調(diào)解。

第五十一條 本試行辦法所稱工資總額按國家統(tǒng)計局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》和《關(guān)于機關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后勞動統(tǒng)計若干問題的通知》的有關(guān)規(guī)定計算。

第五十二條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第五十三條 市醫(yī)療保險行政管理部門可根據(jù)本試行辦法制定實施細(xì)則，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第五十四條 本試行辦法由市醫(yī)療保險行政管理部門負(fù)責(zé)解釋。

第五十五條 本試行辦法自公布之日起在市直單位和紅花崗區(qū)、開發(fā)區(qū)以及中央、省屬駐遵企事業(yè)單位實施，其余各縣(市)確保在下半年實施。