廬江縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
文件全文
第一章 總 則
第一條 為健全我縣醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民就醫(yī),根據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定,制定本試行辦法。
第二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織實(shí)施,實(shí)行以戶為單位,個(gè)人繳費(fèi)與政府資助、社會捐助相結(jié)合,提供住院和規(guī)定的慢性病門診治療的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)遵循"低水平、廣覆蓋","權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)","以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"的原則。
第三條 本辦法適用于我縣行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民。
第四條 勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理和監(jiān)督。所屬城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦。
鎮(zhèn)政府和縣直有關(guān)部門按照各自的職責(zé),協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二章 保險(xiǎn)范圍和對象
第五條 凡我縣城鎮(zhèn)戶口居民(在校學(xué)生不受戶口限制),且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的,都可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三章 資金籌集和管理
第六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源:
(一)參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)財(cái)政補(bǔ)助的資金;
(三)社會捐助的資金;
(四)保險(xiǎn)基金利息收入。
第七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):
(一)全日制中小學(xué)校在校學(xué)生每人每年繳費(fèi)40元;
(二)18周歲以下非在校居民(含學(xué)齡前兒童)每人每年繳費(fèi)80元;
(三)其它城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)260元,其中男60周歲、女50周歲以上的低保對象繳費(fèi)100元,未就業(yè)殘疾人繳費(fèi)100元。
第八條 財(cái)政、民政、殘聯(lián)補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)資金標(biāo)準(zhǔn):
(一)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年45元,其中省財(cái)政補(bǔ)助30元,縣財(cái)政補(bǔ)助15元;
(二)男60周歲、女50周歲以上的低保對象,每人每年由民政部門補(bǔ)助100元;
(三)未就業(yè)的殘疾人,每人每年由殘聯(lián)補(bǔ)助100元。
第九條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí),由勞動和社會保障部門會同有關(guān)部門提出具體方案,報(bào)縣政府批準(zhǔn)。
第十條 城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按年度于每年6月底前一次性繳納(全日制中小學(xué)校在新學(xué)年開學(xué)后一個(gè)月內(nèi)一次性繳納),從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十一條 縣財(cái)政、民政、殘聯(lián)部門根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)的參保居民人數(shù),經(jīng)審核后,每年6月底前將各項(xiàng)補(bǔ)助資金一次性劃入縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
第十二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金納入財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理。
第四章 登記繳費(fèi)
第十三條 符合條件的城鎮(zhèn)居民以參保單位辦理參保登記手續(xù)。各鎮(zhèn)居民以勞動保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保單位,其中廬城鎮(zhèn)以小區(qū)委為參保單位;在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位,其中各鎮(zhèn)中小學(xué)以鎮(zhèn)中心學(xué)校為參保單位。
第十四條 參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收。
第五章 保險(xiǎn)待遇
第十五條 參保人員住院治療的,基金起付線標(biāo)準(zhǔn)為:三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元,一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。
第十六條 參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用,在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外費(fèi)用以后,按照分段計(jì)算累加的辦法給予支付(見下表)。
住院醫(yī)療費(fèi)用 | 支付比例 | ||
一級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | |
起付線-5000元 | 55% | 45% | 40% |
5001-10000元 | 65% | 50% | 45% |
10001元以上 | 75% | 60% | 55% |
第十七條 轉(zhuǎn)往縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,基金支付比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
第十八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為每人每年35000元。
第十九條 參保人員患有規(guī)定的慢性病,門診治療費(fèi)用全年超過600元以上的部分,在扣除醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外費(fèi)用后,按照分段計(jì)算累加的辦法給予支付(見下表)。
全年醫(yī)療費(fèi)用 | 支付比例 |
601元-2000元 | 50% |
2001元-4000元 | 55% |
4000元以上 | 60% |
門診慢性病病種比照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,最高支付限額為每人每年3000元。
第二十條 參保人員超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)以及個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)數(shù)額較大的,按照皖政辦〔2005〕40號檔規(guī)定,由民政部門給予救助。
第二十一條 學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故,治療終結(jié)后,門(急)診醫(yī)療費(fèi)用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的,其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為:超過100元以上的部分由基金支付50%,最高限額每人每年1000元;意外傷害直接導(dǎo)致死亡的,基金一次性支付5000元。
第六章 就醫(yī)管理
第二十二條 參保人員因病需要治療,可選擇本縣任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
參保人員不在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,其治療費(fèi)用不得從基金中支付。
第二十三條 參保人員因病需要轉(zhuǎn)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,須經(jīng)縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出,并報(bào)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)的,費(fèi)用自理。
第二十四條 參保人員住院和慢性病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍,按照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行。
第二十五條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故,以及赴港、澳、臺和國外期間等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),基金不予支付。
第七章 費(fèi)用結(jié)算
第二十六條 參保人員住院和門診慢性病治療個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用,由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算;屬于基金支付的部分,由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定撥付予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人員轉(zhuǎn)到縣外住院治療的,暫由個(gè)人全額支付住院醫(yī)療費(fèi)用,待出院后1個(gè)月內(nèi),憑異地住院醫(yī)院的住院費(fèi)用結(jié)算清單、住院發(fā)票單據(jù)等,到同意轉(zhuǎn)出的縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。
第八章 附 則
第二十七條 符合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)條件的居民應(yīng)在規(guī)定時(shí)間參保,否則,除新出生嬰兒、新增需特殊照顧人員和新增學(xué)校學(xué)生外,其它城鎮(zhèn)居民參保,應(yīng)從本辦法實(shí)施年度起補(bǔ)繳費(fèi)用,補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)基金不予支付,并在補(bǔ)繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十八條 本辦法實(shí)施后遷入的城鎮(zhèn)居民(不含學(xué)生)落戶兩年后,方可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。轉(zhuǎn)戶前為我縣農(nóng)民的,轉(zhuǎn)戶后兩年內(nèi)可在原戶籍所在地參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二十九條 有關(guān)工作人員在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作中玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊等,致使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的,依法給予行政處分;涉嫌犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第三十條 本辦法由縣勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
實(shí)施日期
本辦法自2007年7月1日起施行。[1]