第一章總則

第一條 為進一步貫徹落實科學發(fā)展觀，不斷完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度，構(gòu)建和諧統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)[2007]20號)和《云南省人民政府關于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法的通知》(云政發(fā)[2007]130號)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指實行政府主導，部門協(xié)同，政府補助和居民繳費相結(jié)合，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。

第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的學生、少年兒童和其它非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民。持《云南省昆明市居住證》的非從業(yè)人員可自愿繳費參保，參保費用全額自負。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設，遵循以下基本原則:

(一)低水平起步，最大限度覆蓋，逐步提高保障水平;

(二)政府補助、家庭繳費;

(三)建立統(tǒng)籌基金，不設個人帳戶;

(四)保住院和門診大病;

(五)實行全市統(tǒng)籌，屬地化管理;

(六)以收定支、收支平衡、略有節(jié)余;

(七)家庭自愿參保。

第五條 勞動和社會保障行政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織、實施和管理工作，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保、待遇支付等具體業(yè)務經(jīng)辦管理和服務工作。

市發(fā)改委、編辦、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、民政、教育、公安、總工會、殘聯(lián)等有關部門依據(jù)各自的職責，配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關工作。

第二章基金籌集

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構(gòu)成:

(一)參保家庭繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)政府補助資金;

(三)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入;

(四)法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不計征稅、費。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費主要由政府補助和參保家庭繳納，其標準如下:

(一)繳費標準

2007、2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準為:學生和少年兒童每人每年100元，其他18歲(含年滿18歲)以上城鎮(zhèn)居民每人每年240元。將來根據(jù)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和基金收支平衡情況，適時調(diào)整，由市政府發(fā)文，全市統(tǒng)一執(zhí)行。

(二)政府補助標準

1.成年城鎮(zhèn)居民:每年人均中央財政補助20元，省財政補助50元，市縣財政補助100元，個人繳費70元。其中成年人中的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人:每年人均中央財政補助50元，省財政補助80元，市縣財政補助110元，個人不繳費。

2.中小學、職業(yè)高中、中專、技校學生和少年兒童:每年人均中央財政補助20元，省財政補助30元，市縣財政補助40元，個人繳費10元。其中:低保對象或重度殘疾人員每年人均中央財政補助25元，省財政補助35元，市縣財政補助40元，個人不繳費。

3.市管大學生:原享受公費醫(yī)療的由同級財政每年人均補助100元，個人不繳費;未享受公費醫(yī)療的由同級財政每年人均補助60元，學校補助30元，個人繳費10元，其中低保對象或重度殘疾人，同級財政補助70元，學校補助30元，個人不繳費。

以上市與縣(市)區(qū)兩級財政補助承擔比例為:市與五華區(qū)按6∶4比例承擔，市與其它縣(市)區(qū)按5∶5承擔。

第八條 用人單位可對其職工家屬參保繳費給予補助，補助資金在稅前列支。

第九條 除大學生之外的其它參保城鎮(zhèn)居民，各縣(市)區(qū)按戶籍分別承擔政府補助。

第十條 城鎮(zhèn)居民可以家庭(不含已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的家庭成員 、學生)或單位(學校、幼兒園)形式按規(guī)定自愿參保。社區(qū)勞動保障服務站負責辦理城鎮(zhèn)居民家庭或個人參保登記、變更、信息采集、繳費核定和《中華人民共和國社會保障卡》(以下簡稱社會保障卡)發(fā)放工作，接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處勞動保障事務所的業(yè)務指導和監(jiān)督。學校、幼兒園負責辦理在校學生、在園幼兒的參保登記、變更、信息采集和社會保障卡發(fā)放工作。

第十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責收繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年繳納，學校、幼兒園負責代收代繳在校學生、在園幼兒的基本醫(yī)療保險費，參保家庭自行繳納。市財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的年度核定清冊，每年一次性將各級財政補助繳入指定專戶。

第十二條 各級財政應將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費補助列入同級財政預算。

第三章保險待遇

第十三條 依照本辦法參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)療保險費的城鎮(zhèn)居民，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費的，停止享受本保險待遇和繳費核定。停保后又續(xù)保的，按新參保人員享受待遇。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫(yī)療費。基本醫(yī)療保險基金的支付范圍和標準按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和標準執(zhí)行。

第十五條 云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品費、診療項目中支付部分費用的檢查治療費、人工器官購置費、一次性醫(yī)用材料費、因搶救使用基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費，個人先自負比例按昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行，其余部分再按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準保持一致。成年人中特殊群體(城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人)、屬城市低保對象或重度殘疾的中小學、職業(yè)高中、中專、技校學生和少年兒童起付標準減半。

第十七條 統(tǒng)籌基金支付比例按不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定，一級(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu))、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、60%、50%。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費滿2年后，一級(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu))、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別提高到80%、65%、55%。

第十八條 一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人1.6萬元。慢性腎功能衰竭(門診透析治療)、惡性腫瘤(門診放、化療)、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血(下簡稱"門診大病")患者，年統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到每人2萬元。

第十九條 "門診大病"門診醫(yī)療費，在一個自然年度內(nèi)按一次住院費用結(jié)算，起付標準統(tǒng)一為720元。該起付標準不參與住院起付標準累計，不實行減半。

第二十條 2007年參保的城鎮(zhèn)居民，其2007年的基本醫(yī)療保險費按季繳納，但享受年度基本醫(yī)療保險待遇，并于2009年1月1日起提高統(tǒng)籌基金支付比例。

第二十一條 有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:

(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

(二)自殺、自殘的(精神病除外);

(三)因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

(四)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的;

(五)屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;

(六)參保繳費前發(fā)生的醫(yī)療費;

(七)按有關規(guī)定不予支付的其他情形。

第四章就醫(yī)管理和醫(yī)療費結(jié)算

第二十二條 市勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門，制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃。按照社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為主、中西醫(yī)兼顧、綜合與?？葡嘟Y(jié)合、多層次合理布局、減少醫(yī)療成本、誠信服務優(yōu)先的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并向社會公布。

第二十三條 按照平等自愿的原則，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。

第二十四條 成年參保居民憑社會保障卡和《中華人民共和國居民身份證》到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，未成年居民憑社會保障卡和《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民就醫(yī)實行定點首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃的要求，將具備條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、?？漆t(yī)院、院店合作和二級及其以下醫(yī)療機構(gòu)確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點首診醫(yī)療機構(gòu)，將部分三級綜合和?？漆t(yī)療機構(gòu)確定為定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)。參保居民就醫(yī)時應首先在定點首診醫(yī)療機構(gòu)就診(急診搶救除外)，因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，由定點首診醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，方可轉(zhuǎn)入定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)接受住院治療，病情相對穩(wěn)定后，應轉(zhuǎn)回定點首診醫(yī)療機構(gòu)接受康復治療。

第二十六條 衛(wèi)生行政部門應制定定點首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，切實加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷、安全的醫(yī)療服務。

第二十七條 定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)憑定點首診醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，收治參保居民住院。不按本規(guī)定直接收治住院的，統(tǒng)籌基金不予支付(門診急診搶救除外)。

第二十八條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，個人應負擔的部分，由個人同醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;統(tǒng)籌基金應支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。

第二十九條 在實行總量控制的原則下，根據(jù)不同情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)可按照單元付費、病種付費、協(xié)議付費等多種方式進行費用結(jié)算。結(jié)算辦法應在定點服務協(xié)議中明確。

第三十條 參保人確因病情需要轉(zhuǎn)昆明地區(qū)以外就醫(yī)的，須提供三級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。昆明地區(qū)以外就醫(yī)所發(fā)生的住院醫(yī)療費由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后應在60日內(nèi)提交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，報銷標準統(tǒng)一按本市三級醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行，個人自負比例提高5個百分點。

第五章基金管理和監(jiān)督

第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理，實行收支兩條線、單獨列帳、獨立核算、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，確?；鸢踩?。

第三十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全內(nèi)部管理制度，建立財政、經(jīng)辦機構(gòu)和銀行的收繳對帳制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監(jiān)督檢查。

第三十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應按季向昆明市社會保險基金監(jiān)督委員會報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況，并定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人、學校、社區(qū)勞動保障服務站、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)違反本辦法規(guī)定的，依照《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)、《勞動保障監(jiān)察條例》(國務院令第423號)、《社會保險稽查辦法》(勞動和社會保障部令第16號)等法規(guī)規(guī)章的規(guī)定予以處罰。

第六章附則

第三十五條 已就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。各縣(市)、區(qū)人民政府要研究制定困難企業(yè)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法，妥善解決歷史遺留問題，進一步改進和完善靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法。

第三十六條 按照"低費率、保大病、保當期，以用人單位繳費為主"的方式，著力解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保險問題。

第三十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限不視同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。

第三十八條 對暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費，由各級人民政府統(tǒng)籌解決。

第三十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療費用，通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。昆明市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險辦法另行制定。

第四十條 各級政府要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際工作需要，增加醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，合理安排醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務經(jīng)費及醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設和運行維護經(jīng)費，并列入同級財政年度部門預算。切實加強社區(qū)勞動保障平臺業(yè)務經(jīng)辦能力建設，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的平穩(wěn)啟動和正常運行。

第四十一條 按照不低于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年收入1%的標準，由市財政統(tǒng)一安排資金，逐年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金，當風險儲備儲備金規(guī)模達到當年基金收入總額的10%后不再提取。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金納入市級財政社會保障財政專戶管理。

支出風險儲備金應按規(guī)定程序報批，使用后應及時補充，以保持應有的規(guī)模。具體管理辦法另行制定。

第四十二條 市民政部門要進一步完善城市居民醫(yī)療救助制度，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，切實解決城鎮(zhèn)居民中特困群體和大病患者無力負擔個人自負醫(yī)療費的問題。

第四十三條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第四十四條 本辦法自2007年10月1日起實施。