特征

醫(yī)療保險(xiǎn)合同具有如下特征:

(一)出險(xiǎn)頻率高，保險(xiǎn)費(fèi)率高

在現(xiàn)代社會(huì)，疾病已成為侵襲人類(lèi)最頻繁的危險(xiǎn)之一，幾乎每個(gè)人每年都會(huì)因患病而需要得到醫(yī)療服務(wù)，由此決定了醫(yī)療保險(xiǎn)具有高出險(xiǎn)率、高損失率的特點(diǎn)。再加上醫(yī)療保險(xiǎn)的技術(shù)性強(qiáng)，其費(fèi)用總額也要高于其他人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)率自然也高于其他險(xiǎn)種。

(二)賠付不穩(wěn)定且不易預(yù)測(cè)

雖然保險(xiǎn)公司可以通過(guò)歷年的統(tǒng)計(jì)資料對(duì)某一地域、某一時(shí)期人群的發(fā)病率、患病率、住院率以及門(mén)診住院醫(yī)療費(fèi)等事項(xiàng)做出大致預(yù)測(cè)，但由丁人的健康受到諸多因素的影響，其中許多因素是不確定的，難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。另外，醫(yī)療條件的改善和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支中不能排除人為的因素。所有這些使得醫(yī)療費(fèi)用總額的合理與否難以區(qū)分，因此，保險(xiǎn)人的賠付也具有不易預(yù)測(cè)性。

(三)保險(xiǎn)費(fèi)率厘定困難且誤差大

影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的因素是多方面的，各個(gè)因素又不易完整而準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)，從而給確定醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)帶來(lái)一定的困難。

(四)醫(yī)療保險(xiǎn)全具有一定的補(bǔ)償性

在醫(yī)療保險(xiǎn)中，疾病發(fā)生導(dǎo)致被保險(xiǎn)人遭受實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用損失可以用貨幣來(lái)衡量，所以醫(yī)療保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性，即保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人在醫(yī)療診治過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，按照保險(xiǎn)合同的約定，補(bǔ)償其全部或部分醫(yī)療費(fèi)用。

內(nèi)容

醫(yī)療保險(xiǎn)合同的內(nèi)容一般內(nèi)容:醫(yī)療服務(wù)期限、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)、雙方當(dāng)事人的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任、違約責(zé)任。

(1)服務(wù)期限。醫(yī)療保險(xiǎn)合同的服務(wù)期限以季度或者年為屆，比較普遍的做法是一年期限。就是說(shuō)，當(dāng)事人在以后可以繼續(xù)此合同，也可以重新選擇合作者。合同中可以規(guī)定患者隨時(shí)解除合同的條件，如異地遷徙，或者服務(wù)質(zhì)量太差等。

(2)服務(wù)項(xiàng)目和質(zhì)量。醫(yī)療保險(xiǎn)合同的服務(wù)項(xiàng)目和質(zhì)量一般由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定，例如我國(guó)勞動(dòng)保障部和有關(guān)部門(mén)共同制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》、《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》。如果無(wú)此規(guī)定，既可協(xié)商，也可以在國(guó)家規(guī)定之外做補(bǔ)充規(guī)定。

(3)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)是構(gòu)成不同類(lèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)合同的主要依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)主要有三種類(lèi)型:①扣除保險(xiǎn)(DEDUCTIBLES)，即患者在就醫(yī)時(shí)先付一筆固定的醫(yī)療費(fèi)，其余的醫(yī)療費(fèi)全部或部分迎醫(yī)療保險(xiǎn)人支付。先付的醫(yī)療費(fèi)水平為起付線(xiàn)?？鄢ｋU(xiǎn)可以用于每一服務(wù)單位，也可以是積累性的。這種方式交易成本低，同時(shí)可以分擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn);另外，如果扣除的金額比報(bào)銷(xiāo)金額高，就會(huì)刺激患者尋找便宜醫(yī)療服務(wù)。②共付保險(xiǎn)(COINSURANCE)，即保險(xiǎn)人作為第三方付款人為患者償付一定百分比的醫(yī)療費(fèi)。共付率80%就是保險(xiǎn)人患者償付醫(yī)療費(fèi)用的80%，患者自付20%。這種方式可以降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，也能促使患者尋找便宜的醫(yī)療服務(wù)。共付保險(xiǎn)的有效程度取決于醫(yī)療服務(wù)的利用率對(duì)價(jià)格下降的反應(yīng)程度，即需求的價(jià)格彈性。依靠共付保險(xiǎn)率的高低和需求的價(jià)格彈性，共付保險(xiǎn)可以改變醫(yī)療費(fèi)用的分布情況。③限額保險(xiǎn)(LIMITS AND MAXIMUMS)，即為患者醫(yī)療費(fèi)用建立最高限額或者最大就診量限制。這種做法是把大筆的醫(yī)療費(fèi)用留給患者及家庭，而不是在投保人中間分?jǐn)?。美?guó)藍(lán)十字保險(xiǎn)即采用這種做法，保險(xiǎn)公司規(guī)定只報(bào)銷(xiāo)30天以?xún)?nèi)的住院治療費(fèi)。此外，還有賠付、服務(wù)性補(bǔ)貼和互助金等其他方式。

(4)雙方當(dāng)事人的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律和合同的要求，配備醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，提供醫(yī)療服務(wù)，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)人(經(jīng)辦機(jī)構(gòu))報(bào)告參保患者醫(yī)療費(fèi)用情況和有關(guān)信息。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)合同醫(yī)院參保患者醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核，及時(shí)正確地支付醫(yī)療費(fèi)用。合同雙方在對(duì)方違反協(xié)議時(shí)，有權(quán)變更和解除合同，但需要提前通知對(duì)方，一般需要提前個(gè)3個(gè)月。

(5)違約責(zé)任。因一方違反合同給對(duì)方造成健康和經(jīng)濟(jì)損失的，對(duì)方當(dāng)事人可以要求協(xié)商、仲裁或判決。在醫(yī)療法不健全的國(guó)家，這一條很難實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)責(zé)任不同于一般的法律責(zé)任，它的鑒定需要專(zhuān)家和高科技設(shè)備。

分類(lèi)

按保險(xiǎn)保障范圍的不同，醫(yī)療保險(xiǎn)合同可分為門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同、住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同、外科醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同、綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同、大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同等。

(一)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同是為被保險(xiǎn)人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，如門(mén)診費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等，提供保險(xiǎn)保障的保險(xiǎn)合同。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保費(fèi)成本較低，作為一種簡(jiǎn)單的醫(yī)療保險(xiǎn)，比較適宜于社會(huì)大眾投保。由于保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)入門(mén)診處方的合理性難以監(jiān)督檢查，醫(yī)藥費(fèi)用和檢查費(fèi)用支出控制也有一定難度，加上被保險(xiǎn)人和醫(yī)院工作人員的道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人開(kāi)辦門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較大。為控制保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同條款中一般都有免賠額、比例給付和給付限額的規(guī)定，如保單條款往往規(guī)定每年可報(bào)銷(xiāo)的門(mén)診次數(shù)和每次門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)限額。當(dāng)治療疾病的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)額超過(guò)保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人不再負(fù)責(zé)賠付保險(xiǎn)金。

(二)住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同

住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同是為被保險(xiǎn)人的住院醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障的保險(xiǎn)合同。由于住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用較大，因此住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)可作為-項(xiàng)單獨(dú)的保險(xiǎn)承保，住院醫(yī)療費(fèi)用通常包括住院期間的床位費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)、醫(yī)院雜費(fèi)等。住院時(shí)間的長(zhǎng)短將直接決定醫(yī)療費(fèi)用的多少，為了防范被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，防止其無(wú)故延長(zhǎng)住院時(shí)間，住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同一般都規(guī)定了每日的給付金額、免賠天數(shù)和最長(zhǎng)給付天數(shù)，保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)承擔(dān)超過(guò)免賠天數(shù)而未超過(guò)最長(zhǎng)給付天數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用。

在我國(guó)健康保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，凡1周歲以上、60周歲以下，身體健康的城鄉(xiāng)居民，均可作為被保險(xiǎn)人參加住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。其保險(xiǎn)期間為1年，保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)，投保人申請(qǐng)并經(jīng)保險(xiǎn)人同意后可續(xù)保;保險(xiǎn)金額最低為人民幣1萬(wàn)元，保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，保險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更;保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡，按照個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率表確定，投保時(shí)一次交清。在合同有效期內(nèi)，對(duì)被保險(xiǎn)人因意外傷害或合同生效60日后因疾病在指定醫(yī)院住院所支付的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)人累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到保險(xiǎn)金額全數(shù)時(shí)，保險(xiǎn)合同的效力終止。

(三)外科醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同

外科醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同是為被保險(xiǎn)人在患病治療過(guò)程中進(jìn)行各種必要的大小外科手術(shù)而支付的醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障的保險(xiǎn)合同。外科醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)可作為住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同的附加險(xiǎn)投保。在該險(xiǎn)種中，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)的主要是所有手術(shù)費(fèi)用:在實(shí)踐中，保險(xiǎn)人一般根據(jù)兩種方法確定手術(shù)費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額。

一是在合同中規(guī)定各種手術(shù)的保險(xiǎn)金額。這種方法又有兩種具體的處理方法:其一只要被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間接受外科手術(shù)的費(fèi)用不超過(guò)保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)人就按照實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行賠付;其二則不論被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的手術(shù)費(fèi)金額多少，保險(xiǎn)人只按合同的約定給付固定的保險(xiǎn)金。

二是制定外科手術(shù)表。這種方法也有兩種具體處理方法:其一是在表中列明各種外科手術(shù)及相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)人給付的最高金額;其二是根據(jù)外科手術(shù)的復(fù)雜程度確定保險(xiǎn)金額的給付，兼顧各地外科手術(shù)費(fèi)用的差價(jià)，具體做法是將外科手術(shù)表列成相對(duì)價(jià)值表，該表對(duì)每種外科手術(shù)分配一個(gè)單位數(shù)或比例，實(shí)際給付保險(xiǎn)金額等于該單位數(shù)或比例乘以保險(xiǎn)合同中規(guī)定的單位價(jià)值。

(四)綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同

綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同是為被保險(xiǎn)人提供的一種保障范圍比較廣泛和全面的醫(yī)療保險(xiǎn)合同。其保障項(xiàng)目包括醫(yī)療、住院、手術(shù)等費(fèi)用，它實(shí)際上是上述幾個(gè)險(xiǎn)種的板塊式組合。一般情況下，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)費(fèi)率較高，同時(shí)還會(huì)確定一個(gè)較低的免賠額及適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)偙壤?/p>

(五)大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同

大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同是一種為被保險(xiǎn)人提供廣泛和高額保險(xiǎn)保障的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同，在人身保險(xiǎn)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)非常流行。其保險(xiǎn)責(zé)任范圍廣泛，對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用和外科醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障，報(bào)銷(xiāo)被保險(xiǎn)人在醫(yī)院、私人診所和自己家中的所有合理和必要的醫(yī)療費(fèi)用與預(yù)防費(fèi)用。它的除外責(zé)任很少，其除外責(zé)任僅包括戰(zhàn)爭(zhēng)或軍事行動(dòng)引起的醫(yī)療費(fèi)用、整容外科手術(shù)費(fèi)用、牙科治療費(fèi)用、產(chǎn)科醫(yī)療費(fèi)用以及社會(huì)保險(xiǎn)所支付的醫(yī)療費(fèi)用。大額醫(yī)療費(fèi)用保單承保非一般性的巨額醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)金額高達(dá)數(shù)萬(wàn)、數(shù)十萬(wàn)甚至百萬(wàn)元，適于被保險(xiǎn)人為避免巨額醫(yī)療費(fèi)用的目的而購(gòu)買(mǎi)。大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同一方面對(duì)單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用核定報(bào)銷(xiāo)限額，另一方面對(duì)總的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)實(shí)行限額控制。為了防范被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，大額醫(yī)療費(fèi)用保單通常都規(guī)定了免賠額條款和比例給付條款，其免賠額一般較大。

大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要有補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和綜合大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)兩種。補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)在某一基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充簽發(fā)，既為超過(guò)基本保險(xiǎn)單給付水平的醫(yī)療費(fèi)用差額或不保部分提供保險(xiǎn)保障，也為基本醫(yī)療保險(xiǎn)單保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障。綜合大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)則是將補(bǔ)充高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)結(jié)合在一起的保險(xiǎn)。

訂立

醫(yī)療保險(xiǎn)合同的訂立是指締約人有意思表示并達(dá)成合意的狀態(tài)，它描述的是締約各方就醫(yī)療保險(xiǎn)合同內(nèi)容通過(guò)協(xié)商達(dá)成協(xié)議的過(guò)程。任何合同的簽訂，都必須經(jīng)過(guò)要約和承諾兩個(gè)階段:

(1)要約

要約是合同當(dāng)事人一方向另一方表示與其簽訂合同的提議。在醫(yī)療保險(xiǎn)合同中，一般參保單位為要約人，參保單位根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)事先擬定好的保險(xiǎn)條款內(nèi)容填寫(xiě)參保單，并交給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行為即為要約。要約具有一定的法律意義，要約生效后要約人不得撤回或變更其要約。

(2)承諾

要約為被要約人完全同意接受，稱(chēng)為承諾.要約一經(jīng)承諾，醫(yī)療保險(xiǎn)合同即告成立，承諾人就要承擔(dān)發(fā)生合同的義務(wù)-承諾不得附帶任何條件，亦不能對(duì)要約進(jìn)行修改，只能無(wú)保留地表示同意。

終止

醫(yī)療保險(xiǎn)合同的終止是指醫(yī)療保險(xiǎn)合同當(dāng)事人一方或雙方的意思表示，使醫(yī)療保險(xiǎn)合同所確定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的消滅。醫(yī)療保險(xiǎn)合同成立后，可以由下列原因發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)合同的終止:

(1)自然終止。醫(yī)療保險(xiǎn)期限屆滿(mǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)責(zé)任即告終止，這是保險(xiǎn)終止最普遍、最基本的原因。

(2)協(xié)議終止。醫(yī)療保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人在合同自然終止之前，出現(xiàn)原約定的終止條件，醫(yī)療保險(xiǎn)合同即告終止。

(3)履約終止。參保單位或參保人違反合同規(guī)定的義務(wù)，或按照合同規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)支付全部賠款，或給付全部保險(xiǎn)金額后，則終止醫(yī)療保險(xiǎn)合同。

(4)原始無(wú)效。參保單位或參保人以欺詐，捏造、隱瞞真相等不正當(dāng)手段蒙騙醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)合同自始無(wú)效。

(5)第三人要求終止。因第三人要求變更合同或解除合同的，醫(yī)療保險(xiǎn)合同終止。