印發(fā)通知

長沙市人民政府關于印發(fā)《長沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知

長政發(fā)〔2007〕37號各區(qū)、縣(市)人民政府，市直機關各單位:

現(xiàn)將《長沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

長沙市人民政府

二○○七年九月二十七日

正文內容

長沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

第一章 總則

第一條 為建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，政府引導、自愿參加、基本保障、責任分擔、以個人和家庭繳費為主、財政適當補助、以收定支、收支平衡的原則籌集城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。

第三條 城鎮(zhèn)居民依照本辦法的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。

第四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保對象為本市不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(含未納入新型農村合作醫(yī)療覆蓋范圍的城區(qū)村民，以下簡稱參保人員)，具體分為:

(一)中小學階段的學生、少年兒童(以下簡稱未成年人);

(二)年滿18周歲不滿60周歲年齡段的非從業(yè)居民(以下簡稱非從業(yè)居民);

(三)60周歲及其以上的居民(以下簡稱老年居民)。

第二章 組織機構與職責

第五條 市、縣(市)勞動保障行政部門負責組織實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第六條 市勞動保障行政部門主要職責:

(一)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關配套辦法;

(二)會同有關部門審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理等情況進行監(jiān)督;

(三)審定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的資格;

(四)對執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)章制度及有關配套辦法的情況進行監(jiān)督、檢查。

第七條 市、縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的主要職責:

(一)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付;

(二)縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集、管理和支付;

(三)編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算，上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各類財務、統(tǒng)計報表;

(四)負責與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構簽訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務協(xié)議。

第八條 區(qū)勞動保障行政部門協(xié)助市勞動保障行政部門負責組織實施本轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記的審核、匯總、上報等工作。

第九條 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動保障服務機構具體承辦本轄區(qū)內居民基本醫(yī)療保險的入戶調查、接受申報、資格審查、登記、基礎信息錄入、變更和匯總上報等工作。

第十條 發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入社會發(fā)展規(guī)劃。

財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金的預算安排，并及時將補助資金撥付到位。

衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安、教育、審計、物價、食品藥品監(jiān)管等部門按照各自的工作職責配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第三章 基本醫(yī)療保險基金籌集和管理

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌、分級管理。

第十二條 長沙市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準每人每年為:

(一)未成年人80元，其中個人繳納40元，財政補助40元;非從業(yè)居民300元，其中個人繳納225元，財政補助75元;老年居民300元，其中個人繳納60元，財政補助240元。

(二)享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的人員:未成年人80元，其中個人繳納16元，財政補助64元;18周歲及其以上居民300元，其中個人繳納60元，財政補助240元;無勞動能力、無生活來源、無法定贍(扶、撫)養(yǎng)義務人("三無"人員)的人員由財政全額補助。

(三)持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級的殘疾人員:未成年人80元，其中個人繳納16元，財政補助64元;18周歲及其以上居民300元，其中個人繳納60元，財政補助240元。

各縣(市)籌資標準另行確定。

第十三條 參保人員屬于用人單位職工家屬，其個人和家庭應繳納的基本醫(yī)療保險費，職工可用醫(yī)療保險個人帳戶資金為其家屬繳納，用人單位對職工供養(yǎng)直系親屬參保繳費可以補助，補助資金享受國家的稅收鼓勵政策。

第十四條 按照本辦法第十二條規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金、特殊病種門診醫(yī)療費用財政補助資金，由市、區(qū)財政按4∶6的比例承擔，在預算內核撥;市、縣(市)財政分別承擔的比例另行規(guī)定。

第十五條 隨著經(jīng)濟發(fā)展和基本醫(yī)療費用的需要，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌資標準經(jīng)市人民政府批準可作相應調整。

第十六條 提倡和鼓勵社會各界捐助，支持發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)。

第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下四部分組成:

(一)城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)財政補助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費;

(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入;

(四)其他渠道籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。

第十八條 參保人員每年11月30日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費。

為充分發(fā)揮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的社會統(tǒng)籌和互濟作用，居民基本醫(yī)療保險費不退費、不轉移。

第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨設賬，單獨核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每年1月1日至12月31日為一個結算年度。

第二十一條 本辦法實施之日起180天內參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員從繳費的下月起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。本辦法實施之日起180天后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，從繳費的下月起的3個月后享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

第二十二條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員共同負擔。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金設置住院起付標準和最高支付限額，在一個結算年度內住院的起付標準為:三級醫(yī)院800元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元，社區(qū)衛(wèi)生服務機構100元。一個結算年度內最高支付限額，未成年人為70000元(包括特殊病種門診和意外傷害門診醫(yī)療費用)，非從業(yè)居民、老年居民為30000元。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員，連續(xù)繳費滿五年的，其住院報銷比例每年提高2%，提高比例最多不超過10%。

第二十四條 已參保人員未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從下月起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇;在3個月內補足欠費的，從補足欠費的下月起恢復居民基本醫(yī)療保險待遇，欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔。逾期3個月未繳費，從繳費的下月起的3個月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第二十五條 參保人員住院醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員個人按以下標準和比例承擔:

(一)住院起付標準以下的部分由個人自負;

(二)住院起付標準以上，最高支付限額以下部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和個人共同承擔:

一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構)基金支付65%，個人自負35%;

二級醫(yī)院基金支付50%，個人自負50%;

三級醫(yī)院基金支付40%，個人自負60%。

最高支付限額以上的部分，由個人自負。

第二十六條 參保人員惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術后抗排異及免疫抑制特殊病種門診治療費用，30000元以下部分按第二十五條規(guī)定的比例支付。30000元以上的部分，由個人自負。

第二十七條 未成年人發(fā)生意外傷害的門診醫(yī)療費用經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%。

第二十八條 參保人員下列情形引起傷病就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

(一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒;

(二)交通、醫(yī)療事故;

(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復或生育保險支付范圍的;

(四)整形、整容;

(五)異地、出國、赴港、澳、臺地區(qū)醫(yī)療的;

(六)未經(jīng)批準在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)的;

(七)其他違法行為導致病、傷、殘的。

第五章 參保和就醫(yī)管理

第二十九條 符合長沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，在校學生以學校為單位參保，其他人員以家庭為單位持《戶口簿》、《居民身份證》等有效證件，到戶籍所在地的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動保障工作機構辦理參保手續(xù)。

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點資格的條件確定。

第三十一條 參保人員到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，應到定點醫(yī)療機構醫(yī)?？平或灡救恕堕L沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》、居民身份證，經(jīng)審核后辦理住院手續(xù)，并預繳個人自負費用。醫(yī)療終結辦理出院手續(xù)時，應由個人自負的醫(yī)療費用由參保人員與住院醫(yī)療機構結算。

第三十二條 參保人員住院確需轉院治療或急診搶救后住院治療的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。

第三十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行規(guī)定》和《長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付標準暫行規(guī)定》。

第六章 附則

第三十四條 因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第三十五條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第三十六條 本辦法自2007年10月1日起施行。