第一章總則

第一條

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)、《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施意見》(湘政發(fā)[1999]15號)和《邵陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(市政發(fā)[1999]36號等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條

縣域內(nèi)所有國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)及其職工，都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險。

第三條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行全縣統(tǒng)籌、使用和管理。

縣勞動行政部門負(fù)責(zé)全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作;基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理。

縣域內(nèi)的部、省、市屬機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位、社會團(tuán)體及其職工的基本醫(yī)療保險，按照屬地管理的原則參加基本醫(yī)療保險。

第四條

基本醫(yī)療保險由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

第五條

用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極參加全縣的職工大病互助和補(bǔ)充醫(yī)療保險。

第二章基本醫(yī)療保險基金的籌集

第六條

用人單位按上年度本單位職工月平均工資總額6%的比例，按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

用人單位職工年平均工資總額高于全市上年度職工年平均工資總額300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù);低于本市上年度職工平均工資總額60%的，以本市上年度職工年平均工資總額的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

第七條

職工個人按上年度職工本人月平均工資收入的2%，由用人單位按月代扣后交醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。職工年工資收入機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按結(jié)構(gòu)工資部分計(jì)算，企業(yè)單位按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算。

按規(guī)定應(yīng)由養(yǎng)老保險機(jī)構(gòu)按月支付退休費(fèi)的退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第八條

用人單位必須依照《社會保險征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號)和《社會保險登記管理暫行辦法》(勞動和社會保障部令第1號)，向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會保險登記和繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，領(lǐng)取并填寫職工《基本醫(yī)療保險手冊》和《基本醫(yī)療手冊》。

第九條

用人單位按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)(含個人繳納部分)須從本辦法實(shí)施之日起，于每月l0日前轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國有商業(yè)銀行開設(shè)的"醫(yī)療保險基金專戶"。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以直接收繳基本醫(yī)療保險費(fèi)，或者由用人單位的開戶銀行以優(yōu)先扣款順序代為扣繳，也可委托有關(guān)部門代為收繳。

第十條

基本醫(yī)療保險基金的銀行計(jì)息辦法:當(dāng)年籌集的部分，按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按城鄉(xiāng)居民3個月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入醫(yī)療保險財(cái)政專戶的沉淀資金，比照城鄉(xiāng)居民3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔利率水平。所得利息計(jì)入基本醫(yī)療保險基金。

第十一條

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)在稅前列支，個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不計(jì)征個人所得稅。

第十二條

基本醫(yī)療保險費(fèi)不得減免。

用人單位發(fā)生分立或者兼(合)并時，必須在30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦基本醫(yī)療保險變更手續(xù)。分立或者兼(合)并前欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由分立或者兼(合)并后的單位承擔(dān)。

用人單位發(fā)生破產(chǎn)、撤并或者拍賣時，其財(cái)產(chǎn)變現(xiàn)必須首先依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)和在職職工當(dāng)年、退休人10年的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并一次性上繳醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。退休人員的醫(yī)療保險以全市上年度退休人員平均醫(yī)療費(fèi)用為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第十三條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年對參加基本醫(yī)療保險的用人單位的職工人數(shù)、工資總額等核查一次。核查時，有權(quán)調(diào)閱用人單位的職工名冊、有關(guān)帳目和報(bào)表。

第十四條

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工個人繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整，具體調(diào)整辦法按省人民政府有關(guān)文件執(zhí)行。

第三章統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十五條

基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分線運(yùn)行，分別核算，不得互相擠占。

第十六條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的公民身份證號碼(CB 11643-1999)為每個參加基本醫(yī)療保險的職工建立基本醫(yī)療保險個人帳戶。

第十七條

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按總量不超過30%的比例劃入職工個人帳戶，具體劃入比例為:

(一)4 5歲以下的按本人上年度工資總額的0.7%劃入。

(二)4 6歲以上到退休前的按本人上年度工資總額的1.2%劃入。

(三)退休人員按所在單位上年度職工平均工資的3.4%劃入。如其退休費(fèi)超過所在單位上年度職工平均工資的，按本人退休費(fèi)的3.4%劃入。

隨著職工年齡和年平均工資的變化，每年4月1日統(tǒng)一對跨年齡段職工的個人帳戶劃入比例、個人支付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額、醫(yī)療保險待遇進(jìn)行一次調(diào)整，并從調(diào)整之日起執(zhí)行。

第十八條

用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，扣除劃入個人帳戶部分后的金額，即為基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金。

第四章基本醫(yī)療保險基金的支付

第十九條

基本醫(yī)療保險費(fèi)按照以收定支、收支平衡的原則，堅(jiān)持先繳納后支付的原則。用人單位及其職工當(dāng)月繳納基本保險費(fèi)的，從下月起享受基本醫(yī)療保險待遇;當(dāng)月不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起停止支付其醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條

個人帳戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)，也可用于住院個人支付部分，不足部分由個人自付。個人帳戶的本金和利息為個人所有，一般不得提取現(xiàn)金，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

職工調(diào)動工作時，其個人帳戶隨工作關(guān)系一并劃轉(zhuǎn)，可繼續(xù)使用。

第二十一條

統(tǒng)籌基金主要支付住院和門診特殊病種及特定醫(yī)療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)。統(tǒng)籌基金當(dāng)年的起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市職工年平均工資的1 0%;當(dāng)年最高支付限額為上年度本市職工年平均工資的4倍。

第二十二條

對于統(tǒng)籌基金當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，個人按下列比例分段負(fù)擔(dān):

(一)3000元以下的部分，個人負(fù)擔(dān)20%;

(二)3000元以上至l0000元以下的部分，個人負(fù)擔(dān)15%;

(三)10000元以上的部分，個人負(fù)擔(dān)10%。

(四)退休人員按上述自負(fù)比例的65%負(fù)擔(dān)。

第二十三條

基本醫(yī)療費(fèi)超過最高支付額以上的部分，可通過建立大病醫(yī)療互助等辦法解決，企業(yè)還可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入企業(yè)成本。

第二十四條

參加醫(yī)療保險的人員，因違法犯罪、他傷、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第五章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

第二十五條

離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變、管理機(jī)構(gòu)不變、醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。 .

第二十六條

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。 '

第二十七條

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法按國家政策規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)(包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi))，由再就業(yè)服務(wù)中心按照本市上年度職工年平均工資的60%為基數(shù)繳納，繳納后按本縣基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一政策享受基本醫(yī)療保險待遇。

第六章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第二十九條

基本醫(yī)療保險基金納入財(cái)政社保專戶管理，存入國有商業(yè)銀行，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。

第三十條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并建立預(yù)算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)和公用經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由縣財(cái)政預(yù)算安排。

第三十一條

基本醫(yī)療保險基金免征稅、費(fèi)。

第三十二條

勞動和財(cái)政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)，并設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對醫(yī)療保險基金進(jìn)行社會監(jiān)督。

第三十三條

用人單位未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額、因瞞報(bào)工資總額少繳醫(yī)療保險費(fèi)，或因其他違規(guī)違法行為造成基本醫(yī)療保險費(fèi)不及時繳納的、由勞動行政部門責(zé)令改正，補(bǔ)足應(yīng)繳金額，并依據(jù)《社會保險費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》予以處罰。

第三十四條

參保職工以非法手段領(lǐng)取基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回，并由職工所在單位對有關(guān)人員給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十五條

國家工作人員和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員侵占、挪用醫(yī)療保險基金或?qū)⑨t(yī)療保險基金用于風(fēng)險性投資的，由勞動行政部門負(fù)責(zé)追回，并給直接責(zé)任人予以必要的行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十六條

參保人就醫(yī)、購藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)荮店管理?？h勞動行政部門按照國家和省、市制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的管理暫行辦法，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行資格認(rèn)定，縣醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)中西并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，與取得資格證書的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，并明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。職工可以選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的處方在定點(diǎn)藥店購藥。

第三十七條

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店統(tǒng)一建立年審制度，并引進(jìn)競爭機(jī)制，定期考核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故(或糾紛)，由衛(wèi)生行政部門按照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》受理。藥品監(jiān)督管理部門要認(rèn)真配合勞動行政部門嚴(yán)格執(zhí)行購藥事故處理辦法。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，為群眾提供良好的醫(yī)療服務(wù)，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

第三十八條

建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用;加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，理順醫(yī)療服務(wù)價格，降低醫(yī)藥成本;合理確定醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量;合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險范圍。

第八章附則

第三十九條

上年的4月1日至下年的3月31日為l個醫(yī)療保險年度。

第四十條

本辦法自2002年2月1日起實(shí)施。

第四十一條

本辦法由縣勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。