基本簡(jiǎn)介

職工醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是依法對(duì)職工的基本醫(yī)療權(quán)利給予保障的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是通過(guò)國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施的，而是由用人單位和個(gè)人自愿參加的。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是依法對(duì)職工的基本醫(yī)療權(quán)利給予保障的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制推行的，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本模式，與養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育保險(xiǎn)一樣，都屬社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)基本險(xiǎn)項(xiàng)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家給予政策鼓勵(lì)，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷參考以下的保險(xiǎn)待遇。

保險(xiǎn)待遇

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇。 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。

為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家給予政策鼓勵(lì)，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。因此，國(guó)家鼓勵(lì)企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以保證該企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平不降低。具體規(guī)定是：

按規(guī)定參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)，可自主決定是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于企業(yè)按規(guī)定參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付的待遇以外，由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用的適當(dāng)補(bǔ)助，減輕參保職工的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額5%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審批。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)管理，用于本企業(yè)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，不得劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，也不得另行建立個(gè)人賬戶或變相用于職工其他方面的開(kāi)支。財(cái)政部門(mén)和勞動(dòng)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理的監(jiān)督和財(cái)務(wù)監(jiān)管，防止挪用資金等違規(guī)行為。

在職員工參加的基本醫(yī)保由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成，簡(jiǎn)單說(shuō)，個(gè)人賬戶就是用于基本的門(mén)診就診等醫(yī)療，統(tǒng)籌基金則是用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方式和程序具體如下：

一、個(gè)人帳戶和使用方法　

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)憑證。個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶；

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人帳戶；　　

35歲以下的職工，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1．3％；　　

35歲至44歲的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1．5％；　　

45歲以上的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1．7％；　　

退休人員按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4％?！　?/p>

個(gè)人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個(gè)人基本醫(yī)療以外的其他用途。個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移，可依法繼承。個(gè)人帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人帳戶。職工可以查詢本人個(gè)人帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

二、統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)　　

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按規(guī)定的比例計(jì)入個(gè)人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由本市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)?！　?/p>

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：　　

在一級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5％；　　

在二級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8％；　　

在三級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11％；　　

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。

三、統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例　　

（一）統(tǒng)籌基金對(duì)職工個(gè)人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上年度人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。　　

（二）職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：　　

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75％支付，退休人員按85％支付；其余部分自付?！　?/p>

醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80％支付，退休人員按90％支付；其余部分自付?！　?/p>

醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85％支付，退休人員按95％支付；其余部分自付。

退休職工保險(xiǎn)待遇

退休職工醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)工作人員，要堅(jiān)持文明行醫(yī)，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)單位積極做好退休職工醫(yī)療管理服務(wù)工作，做到對(duì)癥下藥，合理用藥。

城鎮(zhèn)單位職工和退休人員（包括個(gè)體業(yè)主及從業(yè)人員、自由職業(yè)者和本市戶籍農(nóng)民工）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等，都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)職工和退休人員：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及職工；

參保人員患病先門(mén)診治療，在本地定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)憑醫(yī)保證、IC卡在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，不足部分個(gè)人現(xiàn)金支付。在非定點(diǎn)醫(yī)院或在異地門(mén)診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員先行墊付。參保人員無(wú)論在當(dāng)?shù)鼗蛲獾匕l(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)用均不納入統(tǒng)籌基金支付。門(mén)診治療無(wú)效，或病情嚴(yán)重需直接住院治療的，應(yīng)及時(shí)辦理住院登記手續(xù)。

辦理住院登記手續(xù)應(yīng)提供以下資料：

1、門(mén)（急）診醫(yī)師開(kāi)具的住院證及相關(guān)檢查報(bào)告單；

2、參保人員本人醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡；

3、參保人員所在單位出具的證明。

對(duì)需緊急搶救的危、急、重病參?；颊?，無(wú)論定點(diǎn)與否，應(yīng)本著先搶救治療的原則，3天之內(nèi)持相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳補(bǔ)辦入院登記手續(xù)。參保職工在本地定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，應(yīng)將個(gè)人醫(yī)保證、IC卡交醫(yī)院醫(yī)保科，以便進(jìn)行身份核對(duì)并記帳。持卡住院職工其醫(yī)療費(fèi)在38000元以內(nèi)的由醫(yī)院墊付（個(gè)人承擔(dān)部分由個(gè)人自付），38000元以上的則由參保人員先行墊付，出院后由大病基金按規(guī)定比例給予支付。城鎮(zhèn)職工和退休人員：異地安置的退休人員和出差、休假的在職職工因病需住院的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)院，并及時(shí)同單位聯(lián)系，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳登記。

農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額，按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。農(nóng)民工患病需住院治療的，可在我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。自愿要求回原籍治療的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后可在當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為其提供醫(yī)療結(jié)算服務(wù)。

最近剛剛頒布的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十七條規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。”這條規(guī)定的核心精神是：“職工退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；”這條規(guī)定的富有彈性的前置條件是：“累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限”。而恰恰由于國(guó)家沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，致使各地各取所需，各行其是，侵害了社會(huì)弱勢(shì)群體下崗?fù)诵萋毠めt(yī)療保險(xiǎn)合法權(quán)益。