簡介

社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度。

社會醫(yī)療保險指勞動者患病時，社會保險機構(gòu)對其所需要的醫(yī)療費用給予適當(dāng)補貼或報銷，使勞動者恢復(fù)健康和勞動能力，盡快投入社會再生產(chǎn)過程。社會醫(yī)療保險屬于社會保險的重要組成部分，一般由政府承辦，政府會借助經(jīng)濟手段、行政手段、法律手段強制實行以及進行組織管理。

結(jié)算程序

特殊病種

定點醫(yī)療機構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終結(jié)算的依據(jù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用。經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動保障部門指定的一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用直接記帳，即時結(jié)算。

急診結(jié)算

參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)及異地醫(yī)療機構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

異地人員

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫(yī)療機構(gòu)，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費用清單等在規(guī)定日期到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

1、參保人員因定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機構(gòu)診斷治療的，需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長簽字，報市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)間進行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出。

3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費用。

作用

一、是有利于提高勞動生產(chǎn)率,促進生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險是社會進步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。

二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務(wù)費用來調(diào)節(jié)收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護社會安定的重要保障。醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機制。

四、是促進社會文明和進步的重要手段。醫(yī)療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M用風(fēng)險，體現(xiàn)出了"一方有難，八方支援"的新型社會關(guān)系，有利于促進社會文明和進步。

五、是推進經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。

個人帳戶

建立

社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為每一參保人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶，以本人身份證號碼作為終身醫(yī)療保險號碼。職工基本醫(yī)療保險個人帳戶資金歸個人所有，定向用于醫(yī)療消費，超支不補，結(jié)余滾存，不得提取現(xiàn)金。職工死亡時，個人帳戶予以注銷，余額按規(guī)定繼承。

發(fā)放

用人單位應(yīng)當(dāng)在參加基本醫(yī)療保險的同時為職工申辦個人醫(yī)療帳戶結(jié)算卡。新參加醫(yī)療保險的職工自參保之日起30日內(nèi)，由用人單位向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并提供有關(guān)資料。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接到用人單位為職工建戶申請后，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核有關(guān)資料，15日內(nèi)為職工建立個人帳戶，并制發(fā)個人帳戶結(jié)算卡。及時將資金注入職工個人醫(yī)療帳戶，并按有關(guān)規(guī)定計息。異地安置的退休人員可暫不發(fā)卡。

參保人員可持個人醫(yī)療帳戶卡在本統(tǒng)籌地區(qū)任何一個定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店就醫(yī)購藥。個人醫(yī)療帳戶資金不足時，用現(xiàn)金支付。

轉(zhuǎn)移、繼承

參保人員調(diào)離本地，個人醫(yī)療帳戶資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的可將個人帳戶結(jié)存額退還本人，同時注銷個人帳戶。

參保人員死亡的，個人帳戶余額可由其合法繼承人繼承。

掛失、補發(fā)

參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保存?zhèn)€人帳戶卡，發(fā)生損壞，需更換新卡的，成本費由個人承擔(dān)。個人帳戶卡丟失的，應(yīng)及時持有關(guān)證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或指定的單位掛失，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即封存該帳戶。30日內(nèi)查找不到的，應(yīng)自費辦理新卡。掛失期間發(fā)生的醫(yī)療費用，個人帳戶部分由職工個人現(xiàn)金支付。在辦理掛失手續(xù)之前，個人帳戶卡被冒用的，損失由參保人自負(fù)。

參保人憑卡就醫(yī)購藥和結(jié)算醫(yī)療費用時，定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店服務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核驗，發(fā)現(xiàn)偽造或冒用掛失卡的應(yīng)立即扣留，并通知社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店不得拒收卡資金，不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。

費用征繳

申報受理

醫(yī)保機構(gòu)征繳部門受理參保單位填報的《醫(yī)療保險繳費基數(shù)變更申報表》，并要求提供以下資料:

1、工資發(fā)放明細(xì)表;

2、《參加醫(yī)療保險人員增減明細(xì)表》;

3、醫(yī)保機構(gòu)規(guī)定的其他資料。

繳費核定

1、醫(yī)保機構(gòu)征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關(guān)資料。審核通過后，辦理參保人員核定或增減手續(xù)。

2、醫(yī)保機構(gòu)征繳部門根據(jù)繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時記錄參保時間、當(dāng)期繳費工資等信息。醫(yī)保機構(gòu)征繳部門根據(jù)參保單位申報情況核定當(dāng)期繳費基數(shù)。

3、醫(yī)保機構(gòu)征繳部門根據(jù)核定的參保單位當(dāng)期繳費基數(shù)、繳費費率計算應(yīng)繳數(shù)額，并打印出《醫(yī)療保險繳費通知單》反饋申報單位，并以此為依據(jù)進行征收。

費用征收

1、醫(yī)保機構(gòu)通過"收入戶存款"開戶銀行收費，也可采取支票、現(xiàn)金、電匯、本票等方式收費，并開具專用收款憑證。醫(yī)保機構(gòu)財務(wù)管理部門每月與銀行對賬結(jié)算，并將到賬情況反饋給征繳部門。

2、醫(yī)保機構(gòu)征繳部門根據(jù)財務(wù)管理部門反饋的醫(yī)療保險費繳納情況，向申報后未足額或未及時繳納醫(yī)療保險費的參保單位發(fā)出《社會保險費催繳通知單》。逾期不執(zhí)行的，向勞動保障行政部門提供相關(guān)情況和資料，由勞動保障行政部門限期改正。

3、每月25日前，參保單位延遲繳費的，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金?？梢淮涡岳U一個月、一個季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的，應(yīng)從季度初或年初繳費。暫無能力繳納的，申請緩繳，緩繳時間不得超過2個月。

補繳欠費

1、醫(yī)保機構(gòu)征繳部門根據(jù)醫(yī)療保險欠費情況，建立欠費數(shù)據(jù)信息，填制《社會保險費補繳通知單》，通知參保單位補繳欠費。

2、對因籌資困難，無法一次足額繳清欠費的參保單位，醫(yī)保機構(gòu)征繳部門與其簽訂社會保險補繳協(xié)議。如欠費單位發(fā)生被兼并、分立、破產(chǎn)等情況時，按下列方法簽訂補繳協(xié)議。

⑴欠費單位被兼并的,與兼并方簽訂補繳協(xié)議。

⑵欠費單位分立的,與各分立方簽訂補繳協(xié)議。

⑶欠費單位進入破產(chǎn)程序的,與清算組簽訂清償協(xié)議。

⑷單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂補繳協(xié)議。

3、參保單位根據(jù)《社會保險費補繳通知單》或補繳協(xié)議辦理補繳，醫(yī)保機構(gòu)征繳部門予以受理，并通知醫(yī)保機構(gòu)財務(wù)管理部門收款。

4、破產(chǎn)單位無法完全清償?shù)那焚M，醫(yī)保機構(gòu)征繳部門受理單位破產(chǎn)清算組提出的申請，審核后送稽核監(jiān)督部門處理。

5、醫(yī)保機構(gòu)征繳部門依據(jù)財務(wù)管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監(jiān)督部門傳來的核銷信息，調(diào)整參保單位欠費信息。

失業(yè)者

無需繳費

失業(yè)期間可參加職工醫(yī)保，保費由失業(yè)保險基金支付;失業(yè)保險異地轉(zhuǎn)移，醫(yī)保可隨同轉(zhuǎn)移。

人力資源和社會保障部于2011年7月下發(fā)通知，對失業(yè)人員參加職工醫(yī)保做了詳細(xì)規(guī)定:領(lǐng)取失業(yè)保險金人員在失業(yè)期間可參加職工醫(yī)保，保費由失業(yè)保險基金支付，個人不繳費;失業(yè)保險在異地轉(zhuǎn)移時，其職工醫(yī)保也隨同轉(zhuǎn)移。

參保辦法

可在失業(yè)地參加職工醫(yī)保

按照社會保險法相關(guān)規(guī)定，人力資源和社會保障部近日出臺了失業(yè)人員參加醫(yī)保的具體規(guī)定。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)金期間，按規(guī)定在失業(yè)地參加職工醫(yī)保，保費從失業(yè)保險基金中支付，個人不用繳費。

通知明確，繳費率原則上按照統(tǒng)籌地區(qū)的繳費率確定。繳費基數(shù)可參照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的一定比例確定，最低比例不低于60%。

失業(yè)人員參加職工醫(yī)保，其繳費年限與失業(yè)前參加職工醫(yī)保的繳費年限累計計算。

參加職工醫(yī)保后，失業(yè)人員當(dāng)月起按規(guī)定享受相應(yīng)的住院和門診醫(yī)保待遇，享受待遇期限與領(lǐng)取失業(yè)保險金期限相一致，不再享受原由失業(yè)保險基金支付的醫(yī)療補助金待遇。

失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)為其繳納醫(yī)保費的期限，與領(lǐng)取失業(yè)保險金期限相一致。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將繳費金額、時間等信息及時告知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和本人。

轉(zhuǎn)移辦法

執(zhí)行轉(zhuǎn)入地職工醫(yī)保政策

領(lǐng)取失業(yè)保險金人員失業(yè)保險關(guān)系跨省、區(qū)、市轉(zhuǎn)入戶籍所在地的，其職工醫(yī)保關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移，執(zhí)行轉(zhuǎn)入地職工醫(yī)保政策。

應(yīng)繳納的醫(yī)保費按轉(zhuǎn)出地標(biāo)準(zhǔn)一次性劃入轉(zhuǎn)入地失業(yè)保險基金。

轉(zhuǎn)入地失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定為領(lǐng)取失業(yè)保險金人員辦理職工醫(yī)保參保繳費手續(xù)。繳納醫(yī)保費時，不足部分由轉(zhuǎn)入地失業(yè)保險基金予以補足，超出部分并入當(dāng)?shù)厥I(yè)保險基金。

失業(yè)人員停止領(lǐng)取保險金后，經(jīng)辦機構(gòu)也將停止為其繳納醫(yī)保費用。此時，停止領(lǐng)取失業(yè)保險金人員可按規(guī)定相應(yīng)參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新農(nóng)合。