頒布時間

濟(jì)南市人民政府令
第232號

《濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府第4次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布。

市 長 張建國

二OO八年六月二十七日

主要內(nèi)容

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則:

(一)自愿參保，政府補(bǔ)助;

(二)醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應(yīng);

(三)重點保障住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧門診;

(四)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理。具有本市行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民戶籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人員(以下簡稱參保人)，均可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險:

(一)中小學(xué)階段的在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技工院校和特殊教育學(xué)校學(xué)生，下同)、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民;

(二)男年滿60周歲、女年滿55周歲且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的老年居民(以下簡稱老年居民);

(三)年滿18周歲，男未滿60周歲、女未滿55周歲，且無職業(yè)、無收入、未參加社會保險的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱其他非從業(yè)居民)。

在異地退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。

法定勞動年齡的個體工商業(yè)戶雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不屬于本辦法的參保范圍。

第四條 本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策。歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)和長清區(qū)(以下簡稱市內(nèi)6區(qū))實行市級統(tǒng)籌。

各縣(市)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇標(biāo)準(zhǔn)以及管理模式制定實施意見，報市政府批準(zhǔn)后實施。待條件成熟適時納入市級統(tǒng)籌。

第五條 市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理。區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保組織等工作。

財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補(bǔ)助資金籌集、基金的劃撥和監(jiān)督管理工作。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)協(xié)助加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的監(jiān)督工作。教育部門負(fù)責(zé)入托兒童、在校學(xué)生的參保組織工作。發(fā)改、公安、民政、審計、統(tǒng)計、食品藥品監(jiān)督、物價、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理、撥付以及對區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收、醫(yī)療保險卡的辦理、參保繳費記錄和現(xiàn)金報銷的待遇審核支付等工作。

街道(鎮(zhèn))勞動保障工作機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。

第二章 基金的籌集

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱居民醫(yī)療保險基金)的來源包括:

(一)參保人個人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費;

(二)各級政府補(bǔ)助資金;

(三)基金利息收入;

(四)社會捐助資金;

(五)其他渠道籌集的資金。

第八條 市內(nèi)6區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(以下簡稱居民醫(yī)療保險費)按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集:

(一)在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個人繳納40元，政府補(bǔ)助60元;

(二)老年居民按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個人繳納200元，政府補(bǔ)助300元;

(三)其他非從業(yè)居民按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個人繳納400元，政府補(bǔ)助100元;

(四)重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由財政按照上述籌集標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。

各縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，按照未成年城鎮(zhèn)居民每人每年不低于80元，其他非從業(yè)居民和老年居民每人每年不低于300元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中政府對未成年城鎮(zhèn)居民、老年居民、其他非從業(yè)居民分別按每人每年不低于40元、160元、60元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由政府按照籌集標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。

政府補(bǔ)助資金，除省級以上財政補(bǔ)助部分外，市級財政按照一定比例對縣(市)、區(qū)給予補(bǔ)助。其中，對市內(nèi)6區(qū)(含高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū))補(bǔ)助50%，對商河縣補(bǔ)助20%，對平陰縣、濟(jì)陽縣補(bǔ)助10%，章丘市由地方財政全額負(fù)擔(dān)。政府補(bǔ)助資金按年度列入財政預(yù)算，由財政部門直接劃入居民醫(yī)療保險基金財政專戶。

第九條 居民醫(yī)療保險費用于建立居民醫(yī)療保險基金，不建立個人賬戶。

第十條 居民醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨列賬、專款專用。任何單位和個人不得擠占、挪用。

第十一條 參保人按年度在繳費期內(nèi)一次性足額繳納居民醫(yī)療保險費后，方可按醫(yī)療年度享受居民醫(yī)療保險待遇;在繳費期內(nèi)未按時足額繳費的，不享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險待遇。

第十二條 每年10月1日至12月31日為居民醫(yī)療保險費繳費期，自繳費次年1月1日起享受居民醫(yī)療保險待遇。參保人繳費后在繳費期內(nèi)死亡的，可向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請返還當(dāng)年所繳納費用。

新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受居民醫(yī)療保險待遇。

每年的1月1日至12月31日為一個醫(yī)療年度。

第十三條 參保的入托兒童、在校學(xué)生居民醫(yī)療保險費的繳納工作，由所在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校負(fù)責(zé)辦理。

托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校應(yīng)當(dāng)在本辦法施行后，自第一個繳費期開始為參保的入托兒童和在校學(xué)生辦理參保手續(xù)。

第十四條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加居民醫(yī)療保險。

參加居民醫(yī)療保險的，就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，在退休時達(dá)不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，其居民醫(yī)療保險的個人累積繳費額可以折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補(bǔ)繳額。

第十五條 參保人就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇之日起，終止享受居民醫(yī)療保險待遇。

參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后又失業(yè)的，可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險待遇。

第十六條 符合參保條件未參?；蛘邊⒈：笾袛嗬U費的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定繳費期內(nèi)將歷年或者中斷繳費期間的個人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分補(bǔ)齊后，方可享受下一個醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險待遇。

第三章 居民醫(yī)療保險待遇

第十七條 居民醫(yī)療保險基金用于支付參保人發(fā)生本辦法規(guī)定的門診、住院以及門診規(guī)定病種(惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療)一定比例的醫(yī)療費用。

市勞動保障行政部門會同市財政部門根據(jù)居民醫(yī)療保險基金的收支情況，適時調(diào)整門診規(guī)定病種目錄，并向社會公布。

第十八條 參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)，住院或者門診規(guī)定病種治療發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人負(fù)擔(dān)。住院和門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算。

住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，按照一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))200元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元的標(biāo)準(zhǔn)確定。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只執(zhí)行一次，標(biāo)準(zhǔn)為200元。

第十九條 參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)住院和門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用(含個人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)實行最高支付限額制度，標(biāo)準(zhǔn)為6萬元。

第二十條 參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)住院或門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金和個人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級按照以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān):

(一)在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%;

(二)在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付60%，個人負(fù)擔(dān)40%;

(三)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付50%，個人負(fù)擔(dān)50%。

參保人連續(xù)繳費的，居民醫(yī)療保險基金支付比例自第二個醫(yī)療年度起每年比照前款規(guī)定提高1個百分點，累計不超過5個百分點。

第二十一條 一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費用，累計不超過200元的部分，由居民醫(yī)療保險基金按照20%的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第二十二條 在校學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，在居民醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)累計超過200元以上的部分，由居民醫(yī)療保險基金支付80%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元(含個人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)。

第二十三條 危重病人在門診搶救無效死亡的，其符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的急診費用由居民醫(yī)療保險基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人因病情需要，在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由急診觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療后，急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費用，并入住院費用統(tǒng)一結(jié)算。

第二十四條 參保人需要轉(zhuǎn)院到外地(限北京、上海和天津)住院治療的，由本市三級甲等定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市級以上?？漆t(yī)院提出專家意見后，報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的，醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)增加10個百分點;未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十五條 參保人發(fā)生本市居民醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的醫(yī)療費用，先由參保人按照規(guī)定比例自付，再按第二十條的規(guī)定分別由居民醫(yī)療保險基金和個人負(fù)擔(dān)。

第二十六條 參保人因參軍、升學(xué)(就讀高等院校)、戶籍遷出本市等，其居民醫(yī)療保險待遇即時終止。

第二十七條 參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付:

(一)因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷害的;

(二)自殺自殘(精神病除外)或醉酒導(dǎo)致傷亡的;

(三)生育及相關(guān)手術(shù);

(四)整形、美容、矯正等治療;

(五)康復(fù)性治療的;

(六)有第三者責(zé)任賠償?shù)?

(七)其他不符合居民醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。

第四章 管理和監(jiān)督

第二十八條 居民醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 居民醫(yī)療保險基金的結(jié)算管理，堅持"以收定支、收支平衡、保障基本醫(yī)療"的原則，采取總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。具體結(jié)算管理辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

第三十條 醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保人首次足額繳納居民醫(yī)療保險費后為其辦理醫(yī)療保險卡。參保人應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保險卡等有效證件到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍及管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

危重病人緊急搶救，可以就近在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。但自住院之日起3日內(nèi)應(yīng)當(dāng)向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告。病情允許后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療;無正當(dāng)理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人的，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十一條 參保人申請享受門診規(guī)定病種待遇，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證件。

第三十二條 參保人不得偽造、涂改處方、費用單據(jù)，騙取醫(yī)療待遇，不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用。

第三十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核參保人就醫(yī)證件，并嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價部門核準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)。不得以偽造或者變造賬目、資料、處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取居民醫(yī)療保險基金;不得違反定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定。

第三十四條 物價部門應(yīng)當(dāng)及時向社會公布居民醫(yī)療保險藥品價格、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行。

第三十五條 勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實提供醫(yī)療檔案、病歷和有關(guān)數(shù)據(jù)資料等。

勞動保障行政部門設(shè)立居民醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，對舉報有功人員給予獎勵。

第三十六條 居民醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由財政部門從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。

第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)居民醫(yī)療保險基金收支管理，并接受勞動保障、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。

第五章 法律責(zé)任

第三十八條 參保人違反本辦法第三十二條規(guī)定或騙取資格享受待遇的，由市、縣(市)勞動保障行政部門責(zé)令其退還騙取的居民醫(yī)療保險基金，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止其享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險待遇。

第三十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法第三十三條規(guī)定的，由市、縣(市)勞動保障行政部門追回所支付的醫(yī)療費用，并對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上30000元以下罰款。情節(jié)較重的，責(zé)令醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停與其結(jié)算;情節(jié)特別嚴(yán)重的，取消其定點資格。

第四十條 違反本辦法第三十二條、第三十三條規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道(鎮(zhèn))勞動保障工作機(jī)構(gòu)及其工作人員有以下行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正;拒不改正的，對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)不按規(guī)定征收居民醫(yī)療保險費的;

(二)不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認(rèn)的;

(三)截留、挪用基本醫(yī)療保險費的;

(四)工作失職造成居民醫(yī)療保險基金損失的;

(五)利用職權(quán)索賄受賄、謀取私利的;

(六)無正當(dāng)理由拖延支付或者少付、拒付醫(yī)療費用的。

第六章 附 則

第四十二條 市政府根據(jù)居民醫(yī)療保險基金收支情況和醫(yī)療消費水平，適時調(diào)整本市居民醫(yī)療保險基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并向社會公布。

第四十三條 不具有本市常駐戶口的入托兒童和在校學(xué)生，可以參照本辦法有關(guān)規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

全日制普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費用，仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件等所發(fā)生的群體性城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由各級政府另行安排資金解決。

第四十五條 市勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法規(guī)定會同有關(guān)部門制定實施細(xì)則。

第四十六條 本辦法自2008年8月1日起施行。