基本信息

人社部發(fā)〔2011〕63號

各省、自治區(qū)、直轄市、人力資源社會保障廳(局)，新疆生產(chǎn)建設兵團勞動保障局:

基本醫(yī)療保險制度建立以來，各地積極探索有效的醫(yī)療保險付費方式，在保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用增長和促進醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，對完善醫(yī)療保險付費體系提出了更新更高的要求。

具體內(nèi)容

按照黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，為進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革，現(xiàn)提出如下意見:

一、推進付費方式改革的任務目標與基本原則當前推進付費方式改革的任務目標是:

結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。

在此基礎上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費。

建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風險分擔機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的支付制度。

推進付費方式改革必須把握以下基本原則:

一是保障基本

要根據(jù)醫(yī)療保險基金規(guī)模，以收定支，科學合理確定支付標準，保障參保人員的基本醫(yī)療待遇。

二是建立機制

要建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商機制和風險分擔機制。

三是加強管理

要針對不同付費方式特點，完善監(jiān)督考核辦法，在費用控制的基礎上加強對醫(yī)療服務的質(zhì)量控制。四是因地制宜。要從實際出發(fā)，積極探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善醫(yī)療保險基金支付辦法。

二、結(jié)合基金預算管理加強付費總額控制

付費方式改革要以建立和完善基金預算管理為基礎。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照《國務院關于試行社會保險基金預算的意見》(國發(fā)〔2010〕2號)文件要求，認真編制基本醫(yī)療保險基金收支預算。對基金支出預算要進行細化，將支出預算與支付方式相結(jié)合，進行支出預算分解。

要根據(jù)基金收支預算實行總額控制，探索總額預付辦法。各地要按照基金支出總額，確定對每一種付費方式的總額控制指標，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)級別、類別、特點以及承擔的服務量等因素，落實到每一個定點醫(yī)療機構(gòu)，以及每一結(jié)算周期，并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議中。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)協(xié)議的規(guī)定，按時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用。同時，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預撥定點醫(yī)療機構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額。

要將定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標與其定點服務考評結(jié)果掛鉤，在按周期進行醫(yī)療費用結(jié)算的基礎上，按照"結(jié)余獎勵、超支分擔"的原則實行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)。

三、結(jié)合醫(yī)保制度改革探索相應的付費辦法

門診醫(yī)療費用的支付，要結(jié)合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應基層醫(yī)療機構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實行以按人頭付費為主的付費方式。

實行按人頭付費必須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險甲類藥品、一般診療費和其他必需的基層醫(yī)療服務費用的支付。要通過簽訂定點服務協(xié)議，將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務包列入定點服務協(xié)議內(nèi)容，落實簽約定點基層醫(yī)療機構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責任。

住院及門診大病醫(yī)療費用的支付，要結(jié)合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實行以按病種付費為主的付費方式。按病種付費可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當前有重大社會影響的疾病。

具體病種由各地根據(jù)實際組織專家論證后確定。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組(DRGs)付費的辦法。生育保險住院分娩(包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn))醫(yī)療費用，原則上要按病種付費的方式，由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

暫不具備實行按人頭或按病種付費的地方，作為過渡方式，可以結(jié)合基金預算管理，將現(xiàn)行的按項目付費方式改為總額控制下的按平均定額付費方式。各地在改革中要按照不增加參保人員個人負擔的原則，根據(jù)不同的醫(yī)療保險付費方式，適當調(diào)整政策，合理確定個人費用分擔比例。

四、結(jié)合談判機制科學合理確定付費標準

付費標準應在調(diào)查測算的基礎上確定。可以對改革前3年定點醫(yī)療機構(gòu)的費用數(shù)據(jù)進行測算，了解掌握不同醫(yī)療機構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費用支出水平。在此基礎上，根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)?；A付費標準。

要以基礎付費標準為參照，通過經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)服務內(nèi)容、服務能力以及所承擔醫(yī)療保險服務量，確定不同類型、不同級別醫(yī)療機構(gòu)的具體的付費標準。同時，綜合考慮經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療服務提供能力、適宜技術服務利用、消費價格指數(shù)和醫(yī)藥價格變動等因素，建立付費標準動態(tài)調(diào)整機制。

統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則，制定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行談判的程序和辦法，在實踐中對談判的組織、管理、方式、糾紛處理辦法等方面進行積極探索。

五、建立完善醫(yī)療保險費用質(zhì)量監(jiān)控標準體系

要建立健全醫(yī)療保險服務監(jiān)控標準體系。要在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施標準基礎上，針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控指標。

應明確要求定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行相應的出入院標準，確定住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、次均費用、參保人自費項目費用比例以及醫(yī)療服務質(zhì)量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術控制標準，并將此納入?yún)f(xié)議，加強對醫(yī)療機構(gòu)費用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管，切實保障參保人權(quán)益。

要針對不同付費方式明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié)。采取按人頭付費的，重點防范減少服務內(nèi)容、降低服務標準等行為;采取按病種付費的，重點防范診斷升級、分解住院等行為;采取總額預付的，重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為。

要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、同行評議等評價方式，完善考核評價辦法。要充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強數(shù)據(jù)分析，查找不同付費方式的風險點并設置閾值，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控，并總結(jié)風險規(guī)律，建立誠信檔案。要將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤。

六、統(tǒng)籌規(guī)劃，精心組織，以點帶面推動實施推動醫(yī)療保險付費方式改革是一個長期的、不斷完善的過程，各地要統(tǒng)一思想，提高認識，加強領導，落實責任，抓好組織工作。

在推進醫(yī)療保險付費方式改革中，要按照有利于提高醫(yī)療保險基金使用效率，有利于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的積極性，有利于提高醫(yī)保管理服務水平，有利于維護參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益的指導思想，主動改革，敢于創(chuàng)新，針對改革中遇到的新情況、新問題，不斷調(diào)整完善付費政策和辦法。

各省級人力資源社會保障部門要按照本意見要求，在認真調(diào)研的基礎上制定本省(區(qū)、市)推進付費方式改革總體規(guī)劃。要通過建立重點聯(lián)系城市制度，發(fā)現(xiàn)、培育、樹立典型，通過搭建交流工作平臺，充分發(fā)揮典型城市的示范帶頭作用，以點帶面加強對所轄統(tǒng)籌地區(qū)的指導。

各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要按照省(區(qū)、市)的統(tǒng)一部署，制定本地區(qū)推動付費方式改革的工作方案，明確改革目標、改革思路以及推進步驟。統(tǒng)籌地區(qū)工作方案應報送省級人力資源社會保障部門備案。

付費方式改革涉及各方利益的調(diào)整，在改革中要注意維護政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，妥善處理改革與穩(wěn)定的關系。要加強與其他部門的溝通協(xié)調(diào)，充分聽取社會各方意見建議，形成改革的合力。遇有重大事項要及時報告。[1]