簡(jiǎn)介

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)五花八門(mén)，常常弄得初次申請(qǐng)者不知所云，有為學(xué)生設(shè)置的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，也有為富人設(shè)置的無(wú)限制的實(shí)報(bào)實(shí)銷的私營(yíng)保險(xiǎn)。

聯(lián)邦政府的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍也十分廣闊，有為65歲以上老年人和殘疾人提供的“醫(yī)療照顧”保險(xiǎn)，也有為低收入家庭設(shè)置的“貧民醫(yī)療”計(jì)劃。

在美國(guó)，有錢人可以有多名私人醫(yī)生，在世界任何地方看病的費(fèi)用全部“實(shí)報(bào)實(shí)銷”，條件是每月支付昂貴的保險(xiǎn)費(fèi)。窮人則只能尋找那些保險(xiǎn)費(fèi)較低的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，到指定的醫(yī)院就診。入不敷出的人士可能不參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，一旦有病不得不看時(shí)，可到公立醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)，填寫(xiě)冗長(zhǎng)而又繁瑣的申報(bào)表格以取得一張免費(fèi)處方。

ＧＨＩ

ＧＨＩ是在紐約州、新澤西州和康州很流行的一種醫(yī)療保險(xiǎn)，創(chuàng)立于1937年，現(xiàn)已經(jīng)覆蓋到西海岸。這是一家自稱為非盈利性的保險(xiǎn)計(jì)劃。1995年的參加者大約有270萬(wàn)人。加入的各類醫(yī)學(xué)專家大約有1．35萬(wàn)人。雖然這是一家非盈利的保險(xiǎn)公司，但1995年收到的保費(fèi)就達(dá)13億美元。ＧＨＩ的好處之一是投保人可以選擇自己的私人醫(yī)生。這對(duì)很多外來(lái)移民來(lái)說(shuō)是非常重要的。許多華人英語(yǔ)尚不流利，因此選擇中國(guó)醫(yī)生看病是很平常的。每次看病病人僅負(fù)擔(dān)五美元定額費(fèi)用，剩余部份由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

但這并不意味著醫(yī)生可以按照病人的要求，隨意收費(fèi)、濫開(kāi)處方。ＧＨＩ保險(xiǎn)系統(tǒng)要求醫(yī)生也加入該計(jì)劃，也就是要受該計(jì)劃的約束。什么樣的病應(yīng)該開(kāi)什么藥，采用何種治療方法，都有嚴(yán)格規(guī)定，其最終治療費(fèi)用都有一個(gè)上限。多出部份保險(xiǎn)公司不會(huì)承擔(dān)１分錢。

另一種保險(xiǎn)方式是，在一定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用需要病人自己負(fù)擔(dān)，這部份錢被稱為自己扣除金，超出部份則由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。有的還要病人付出一些共同保險(xiǎn)費(fèi)。

減少浪費(fèi)，提高效率是各保險(xiǎn)計(jì)劃不約而同的目標(biāo)。出于急診大多可以實(shí)報(bào)實(shí)銷，保險(xiǎn)公司對(duì)急診就有了嚴(yán)格的定義：發(fā)燒多少度、外傷是否縫針都是鑒定的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)支付住院的房費(fèi)、藥費(fèi)、醫(yī)療器械費(fèi)、化驗(yàn)和Ｘ光費(fèi)，保險(xiǎn)公司也都有嚴(yán)格規(guī)定。

有的保險(xiǎn)還規(guī)定了每年允許住院的天數(shù)，通常累計(jì)在60天至100天之內(nèi)，超過(guò)部份保險(xiǎn)公司就不再付賬。保險(xiǎn)公司和有關(guān)專家共同制定出標(biāo)準(zhǔn)，什么樣的病，最長(zhǎng)的住院時(shí)間應(yīng)該是多少；轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院護(hù)理的時(shí)間應(yīng)該多長(zhǎng)都有規(guī)定。

醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶

醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶是美國(guó)去年剛開(kāi)始試行的又一新型的保險(xiǎn)種類。一推出就受到許多中低收入人士的歡迎。

參加該計(jì)劃的人士在銀行建立一個(gè)專門(mén)的個(gè)人賬戶，每月僅存入138美元，可設(shè)2250美元以下自付除金的計(jì)劃。家庭投保費(fèi)為431美元，全年全家的醫(yī)療費(fèi)用相加如超出4500美元就由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)?？雌胀ㄑ泪t(yī)、視力矯正、心理醫(yī)生的費(fèi)用也都可報(bào)銷。而目前一般的醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人每月的保險(xiǎn)費(fèi)至少在200美元。此外，普通的醫(yī)療保險(xiǎn)，即使不看醫(yī)生不入院，保費(fèi)交了就不能拿回。

但醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的特點(diǎn)是，每年個(gè)人只需把６５％的自付款額、家庭只需把７５％的自付款額放入銀行，需要醫(yī)生和住院時(shí)才從這一賬戶中扣除，不看病時(shí)這些錢自然就如同活期存款那樣放在銀行，不但有利息，而且利息部份不用納稅。

不過(guò)今年全美只接受75萬(wàn)戶，還是杯水車薪。目前也僅有一家銀行開(kāi)設(shè)這種賬，兩家保險(xiǎn)公司受理這種醫(yī)療保險(xiǎn)。

醫(yī)療照顧計(jì)劃

根據(jù)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，即使有專為老年人提供的“醫(yī)療照顧”計(jì)劃，老年人隨著疾病的增多，仍要將他們平均收入的２０％以上花在醫(yī)療費(fèi)用上。而“醫(yī)療照顧”計(jì)劃首先被拿來(lái)開(kāi)刀?？肆诸D是提出一個(gè)七年削減２７００億美元的方案，受到許多人的反對(duì)，之后又提出一個(gè)五年削減１０００億的方案。共和黨人則提出將更多的老年人健康保險(xiǎn)交給私營(yíng)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)。因此，越來(lái)越多的老年人擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃“醫(yī)療照顧”對(duì)住院也有嚴(yán)格限制。首先必須有醫(yī)生的證明，病人需要住院治療或護(hù)理。其次所住的醫(yī)院必須參加聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。再就是獲得醫(yī)院的效用評(píng)估委員會(huì)ＵＰＣ或醫(yī)院復(fù)評(píng)組織ＰＲＯ批準(zhǔn)。

通常參加者還要準(zhǔn)備“預(yù)先指示”，告訴醫(yī)院你希望獲得哪種服務(wù)，不希望獲得哪種服務(wù)，因?yàn)橛行┓?wù)自己將承擔(dān)費(fèi)用?！邦A(yù)先指示”的作用是當(dāng)病人在醫(yī)療急救中失去交流能力時(shí)供醫(yī)生參考。

藍(lán)十字和藍(lán)盾

對(duì)于上了年紀(jì)的老年人，尋找一個(gè)合適的保險(xiǎn)種類更顯重要。但政府提供的“醫(yī)療照顧”或“貧民醫(yī)療”計(jì)劃所不能包括的部份。但僅這些輔助的險(xiǎn)種的保費(fèi)有的高達(dá)每年１０００美元。

“帝國(guó)藍(lán)十字和藍(lán)盾”是美國(guó)藍(lán)十字和藍(lán)盾協(xié)會(huì)下的一個(gè)有多年歷史的保險(xiǎn)計(jì)劃，也是幫助老年人的一個(gè)較理想的險(xiǎn)種。它在紐約地區(qū)比較有名。它的好處似乎真不少：無(wú)需病人自己支付“自付金”，只要是醫(yī)療需要，承擔(dān)百分之百的住院費(fèi)，對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)短沒(méi)有限制；每次看病僅付１０美元；化驗(yàn)費(fèi)免費(fèi)；２４小時(shí)電話電話咨詢服務(wù)。最吸引人的是，是全世界任何地方看病，急診一律實(shí)報(bào)實(shí)銷。

其“合同醫(yī)院”包括紐約醫(yī)療中心等許多大型醫(yī)院。６０歲以上的老人均可加入，但條件之一是需要首先加入“醫(yī)療照顧”計(jì)劃。

健保組織不斷完善

美國(guó)近幾年來(lái)出現(xiàn)的健保組織（ＨＭＯ）是另一種管理醫(yī)療保險(xiǎn)模式，受到聯(lián)邦政府的推崇，也被越來(lái)越多的中下收入的人士所接受。目前已經(jīng)有１６００萬(wàn)美國(guó)人加入了該計(jì)劃。

健保組織并非一個(gè)具體的機(jī)構(gòu)，而是管理醫(yī)療的主要種類。它由指定的醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和政府機(jī)構(gòu)共同組成一龐大的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，受保人有一名相應(yīng)固定的“主治醫(yī)生”，看病除非得到主治大夫的同意，否則必須到網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的指定醫(yī)院。這樣希望多找專家治病的人士就會(huì)感到太受約束。此外，政府提供給ＨＭＯ的保費(fèi)也呈壓縮的趨勢(shì)，因此健保組織擔(dān)心服務(wù)會(huì)“縮水”，病人會(huì)流失。

定點(diǎn)服務(wù)（ＰＯＳ）計(jì)劃是一典型的改進(jìn)型ＨＭＯ醫(yī)療服務(wù)形式。加入者只要多支付１０％至１５％的保費(fèi)與大約３０％的醫(yī)療費(fèi)，就可以到任何地點(diǎn)，尋找任何醫(yī)生診病。在全國(guó)６３０個(gè)ＨＭＯ機(jī)構(gòu)中，實(shí)行這類計(jì)劃的已經(jīng)從１９９０年的２０％增加到５０％。

牛津醫(yī)療保險(xiǎn)

成立于１９８４年的美國(guó)牛津（Ｏｘｆｏｒｄ）醫(yī)療保險(xiǎn)公司是美國(guó)東部極為成功的同類公司。在１９９６年美國(guó)《財(cái)富》雜志列出的全美成長(zhǎng)最快的公司中，排在第五位。該公司網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生有３．７萬(wàn)多人，有會(huì)員近２００萬(wàn)，其中三萬(wàn)名左右為近三年發(fā)展起來(lái)的華人會(huì)員。

該公司提出多種方案，允許受保人及其家庭自由選擇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外的任何醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)。區(qū)別是：網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的看病費(fèi)用通常會(huì)員只承擔(dān)５～１０美元的掛號(hào)費(fèi)。而到網(wǎng)絡(luò)外看病，前２００美元必須由會(huì)員本人支付，也就是“自付金”部份。超出部份按照一定的比例與公司一起分?jǐn)偂?

“牛津特惠老人保險(xiǎn)計(jì)劃”也是６５歲以上的老年人的一種特殊的保險(xiǎn)種類。在政府的“醫(yī)療照顧”計(jì)劃下，住院頭一天病人要支付所有住院費(fèi)的２０％，政府支付８０％。是牛津會(huì)員的老人如果再加入牛津的特惠計(jì)劃無(wú)需增加一分保費(fèi)。但卻可以免去所有的上述住院費(fèi)用。

該公司還對(duì)老人承保遍及全球的急診醫(yī)療費(fèi)用。如不需留醫(yī)，只需付５０美元的急診定額手續(xù)費(fèi)用。

針對(duì)越來(lái)越多的小型企業(yè)，該公司還提供集體保險(xiǎn)計(jì)劃，一個(gè)公司只需有三名員工就可加入。此外，公司的各個(gè)客戶服務(wù)中心還定期為社區(qū)舉辦健康講座，深受老人的歡迎。

美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的狂漲，迫使聯(lián)邦政府不得不尋找各種方法來(lái)降低政府的投入。現(xiàn)在全國(guó)各種醫(yī)療費(fèi)用的支出已經(jīng)從２０年前的１７２６億美元增加到目前的９０００億美元。其中政府的醫(yī)療計(jì)劃承擔(dān)的部份還不到１／３。

但就是在這樣的體制下，仍有４０００萬(wàn)人被置于醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃之外，其中少年兒童至少有３００萬(wàn)。當(dāng)政府的投入不足時(shí)，私人機(jī)構(gòu)的介入是自然而然的。從形式多樣的醫(yī)療保險(xiǎn)中，美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的激烈程度也可見(jiàn)一斑。