基本簡(jiǎn)介

社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)法令或契約（合同）向參加者收取保險(xiǎn)費(fèi)，建立保險(xiǎn)基金，對(duì)患病成員給付保險(xiǎn)金，履行損失補(bǔ)償義務(wù)的一種保險(xiǎn)。亦稱疾病保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病不能從事正常工作，或因疾病造成殘疾或死亡時(shí)由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率與被保險(xiǎn)人的年齡、健康狀況密切相關(guān)，保險(xiǎn)公司往往要求被保險(xiǎn)人體檢，規(guī)定觀察期或約定自負(fù)額，承保比較嚴(yán)格。因此，趁年輕、健康時(shí)購(gòu)買(mǎi)最有利。健康保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)(long-termcare)。其中，最常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)包括了疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和意外醫(yī)療保險(xiǎn)。[6]

發(fā)展

目前市面上許多長(zhǎng)期健康險(xiǎn)均以附加險(xiǎn)形式出現(xiàn)，其本質(zhì)就是將返還型的壽險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)產(chǎn)品，和消費(fèi)型的健康險(xiǎn)產(chǎn)品"打包組合"。雖然健康險(xiǎn)本身不帶有返還功能，但是在綜合保障計(jì)劃的產(chǎn)品組合中，由于主險(xiǎn)仍帶有分紅性質(zhì)或返還功能，實(shí)際上實(shí)現(xiàn)了返還效果。同時(shí)，作為附加險(xiǎn)的健康險(xiǎn)可借用主險(xiǎn)（通常指壽險(xiǎn)）的費(fèi)用，降低費(fèi)率。

從行業(yè)發(fā)展特點(diǎn)來(lái)看，多種因素驅(qū)動(dòng)著國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展。城市化推動(dòng)下，居民潛在的醫(yī)療保障需求，對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展具有重大意義。隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在健全我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求方面都發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

而我國(guó)人口老齡化和環(huán)境污染帶來(lái)的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理和健康保健需求支撐著健康保險(xiǎn)長(zhǎng)期的發(fā)展。近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用急劇增加，其中個(gè)人支出部分也連年增長(zhǎng)，這些個(gè)人支出的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用都可以通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)形式來(lái)籌集。環(huán)境污染事故頻發(fā)凸顯出了國(guó)內(nèi)環(huán)境保護(hù)的脆弱，居民對(duì)健康保健需求將不斷增長(zhǎng)，由此可見(jiàn)，我國(guó)健康保險(xiǎn)存在巨大的潛在需求。

據(jù)《中國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)前瞻與投資戰(zhàn)略規(guī)劃分析報(bào)告前瞻》數(shù)據(jù)顯示，在10多年的發(fā)展過(guò)程中，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入已經(jīng)從1999年的36.54億上升至2012的862.76億元，平均年增長(zhǎng)率高達(dá)27.53%。同期，人身險(xiǎn)保費(fèi)收入年均增長(zhǎng)速度為20.79%，壽險(xiǎn)為20.74%，人身意外傷害險(xiǎn)為14.39%，健康保險(xiǎn)的成長(zhǎng)性可見(jiàn)一斑。

2012年，健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到了862.76億元，同比增長(zhǎng)24.73%。2013年上半年，健康險(xiǎn)增速再創(chuàng)新高，原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到了586.47億元，同比增長(zhǎng)25.80%，延續(xù)了2012年以來(lái)持續(xù)向好的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

主要種類(lèi)

按照保險(xiǎn)責(zé)任劃分

健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)　

[5]

疾病保險(xiǎn)

疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。通常這種保單的保險(xiǎn)金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險(xiǎn)金額。

1.疾病保險(xiǎn)的基本特點(diǎn)

（1）個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn)，作為一種獨(dú)立的險(xiǎn) 種，它不必附加于其他某個(gè)險(xiǎn)種之上。

（2）疾病保險(xiǎn)條款一般都規(guī)定了一個(gè)等待期或觀察期，觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)單才正式生效。

（3）為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。

（4）保險(xiǎn)期限較長(zhǎng)。

（5）保險(xiǎn)費(fèi)可以分期交付，也可以一次交清。

2.重大疾病保險(xiǎn)

重大疾病保險(xiǎn)保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻⒈┌l(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等。

（1）按保險(xiǎn)期間劃分

① 定期重大疾病保險(xiǎn)

② 終身重大疾病保險(xiǎn)

（2）按給付形態(tài)劃分

按給付形態(tài)劃分，重大疾病保險(xiǎn)有提前給付型、附加給付型、獨(dú)立主險(xiǎn)型、按比例給付型、回購(gòu)式選擇型五種。

收入保障保險(xiǎn)

收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，具體是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。

收入保障保險(xiǎn)一般可分為兩種，一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。

（1）給付方式

收入保障保險(xiǎn)的給付一般是按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，每月或每周可提供金額相一致的收入補(bǔ)償。

殘疾收入保險(xiǎn)金應(yīng)與被保險(xiǎn)人傷殘前的收入水平有一定的聯(lián)系。在確定最高限額時(shí)，保險(xiǎn)公司需要考慮投保人的下述收入：①稅前的正常勞動(dòng)收入；②非勞動(dòng)收入；③殘疾期間的其它收入來(lái)源；④適用的所得稅率。

收入保障保險(xiǎn)除了在被保險(xiǎn)人全殘時(shí)給付保險(xiǎn)金外，還可以提供其它利益，包括殘余或部分傷殘保險(xiǎn)金給付、未來(lái)增加保額給付、生活費(fèi)用調(diào)整給付、殘疾免繳保費(fèi)條款，以及移植手術(shù)保險(xiǎn)給付、非失能性傷害給付、意外死亡給付。這些補(bǔ)充利益作為特殊條款通過(guò)繳納附加保費(fèi)的方式獲得。

（2）給付期限

給付期限為收入保障保單支付保險(xiǎn)金最長(zhǎng)的時(shí)間，可以是短期或長(zhǎng)期的，因此有短期失能及長(zhǎng)期失能兩種形態(tài)。短期補(bǔ)償是為了補(bǔ)償在身體恢復(fù)前不能工作的收入損失，而長(zhǎng)期補(bǔ)償則規(guī)定較長(zhǎng)的給付期限，這種一般是補(bǔ)償全部殘廢而不能恢復(fù)工作的被保險(xiǎn)人的收入。

（3）免責(zé)期間

又稱等待期間或推遲期。是指在殘疾失能開(kāi)始后無(wú)保險(xiǎn)金可領(lǐng)取的一段時(shí)間，即殘廢后的前一段時(shí)間，類(lèi)似于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的免責(zé)期或自負(fù)額，在這期間不給付任何補(bǔ)償。

2.殘疾的定義

殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。通常導(dǎo)致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害遺留。收入保障保險(xiǎn)對(duì)先天性的殘疾不給付保險(xiǎn)金，并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時(shí)，才可以給付保險(xiǎn)金。

（1）完全殘廢

完全殘廢一般指永久喪失全部勞動(dòng)能力，不能參加工作（原來(lái)的工作或任何新工作）以獲得工資收入。

全部殘廢給付金額一般比殘廢前的收入少一些，經(jīng)常是原收入的75%~80%。

（2）部分殘廢

部分殘廢是與全部殘廢的定義相對(duì)而言，是指部分喪失勞動(dòng)能力。如果我們把全部殘廢認(rèn)為是全部的收入損失，部分殘廢則意味著被保險(xiǎn)人還能進(jìn)行一些有收入的其他職業(yè)，保險(xiǎn)人給付的將是全部殘廢給付的一部分。

部分殘廢給付=全部殘廢給付×（殘廢前的收入－殘廢后收入）/殘廢前的收入

（3）其他給付類(lèi)型

收入補(bǔ)償保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人的收入損失進(jìn)行有效的補(bǔ)償，通常因條件的不同而具有不同類(lèi)型。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為因年老、疾病或傷殘而需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級(jí)看護(hù)、照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個(gè)等級(jí)，但早期的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品不包括家中看護(hù)。

典型長(zhǎng)期看護(hù)保單要求被保險(xiǎn)人不能完成下述五項(xiàng)活動(dòng)之兩項(xiàng)即可：①吃；②沐浴；③穿衣；④如廁；⑤移動(dòng)。除此之外，患有老年癡呆等認(rèn)知能力障礙的人通常需要長(zhǎng)期護(hù)理，但他們卻能執(zhí)行某些日?；顒?dòng)，為解決這一矛盾，所有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已將老年癡呆和阿基米得病及其它精神疾患包括在內(nèi)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)金的給付期限有一年、數(shù)年和終身等幾種不同的選擇，同時(shí)也規(guī)定有20天、30天、60天、90天、100天或者說(shuō)80天等多種免責(zé)期。免責(zé)期愈長(zhǎng)，保費(fèi)愈低。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)通常為平準(zhǔn)式，也有每年或每一期間固定上調(diào)保費(fèi)者，其年繳保費(fèi)因投保年齡、等待期間、保險(xiǎn)金額和其它條件的不同而有很大區(qū)別。一般都有豁免保費(fèi)保障，即保險(xiǎn)人開(kāi)始履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任的60、90或180天起免繳保費(fèi)。

此外，所有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保單都是保證續(xù)保的。

最后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還有不沒(méi)收價(jià)值條款規(guī)定。[4]

按給付方式劃分

健康保險(xiǎn)按給付方式劃分，一般可分為三種：

1、給付型，保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)人患保險(xiǎn)合同約定的疾病或發(fā)生合同約定的情況時(shí)，按照合同規(guī)定向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)金的數(shù)目是確定的，一旦確診，保險(xiǎn)公司按合同所載的保險(xiǎn)金額一次性給付保險(xiǎn)金。各保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)等就屬于給付型。

2、報(bào)銷(xiāo)型，保險(xiǎn)公司依照被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用按保險(xiǎn)合同約定的比例報(bào)銷(xiāo)。如住院醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)等就屬于報(bào)銷(xiāo)型。

3、津貼型，保險(xiǎn)公司依照被保險(xiǎn)人實(shí)際住院天數(shù)及手術(shù)項(xiàng)目賠付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)金一般按天計(jì)算，保險(xiǎn)金的總數(shù)依住院天數(shù)及手術(shù)項(xiàng)目的不同而不同。如住院醫(yī)療補(bǔ)貼保險(xiǎn)、住院安心保險(xiǎn)等就屬于津貼型。[1]

主要特點(diǎn)

保險(xiǎn)期限

除重大疾病等保險(xiǎn)以外，絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)常為一年期的短期合同。

精算技術(shù)

健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)主要考慮疾病率、傷殘率和疾病（傷殘）持續(xù)時(shí)間。健康保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算以保險(xiǎn)金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。此外，等待期、免責(zé)期、免賠額、共付比例和給付方式、給付限額也會(huì)影響最終的費(fèi)率。 健康保險(xiǎn)的給付

關(guān)于“健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則”問(wèn)題，不能一概而論，費(fèi)用型健康保險(xiǎn)適用該原則，是補(bǔ)償性的給付；而定額給付型健康險(xiǎn)則不適用，保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無(wú)關(guān)。

經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性

健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的是傷病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其影響因素遠(yuǎn)較人壽保險(xiǎn)復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)都更嚴(yán)重。此外，健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)還來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險(xiǎn)公司很難加以控制。

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