意外險(xiǎn)是生活中最常見(jiàn)也是最便宜的保險(xiǎn)之一，投保簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，購(gòu)買(mǎi)決策也很爽快。很多朋友買(mǎi)的第一份保險(xiǎn)就是意外險(xiǎn)，但是由于對(duì)合同內(nèi)容不了解，對(duì)它有莫名高期待，認(rèn)為自己購(gòu)買(mǎi)了意外險(xiǎn)產(chǎn)品，那么只要發(fā)生意外事故，保險(xiǎn)公司都得賠償。如果遭遇了拒賠，大家就會(huì)認(rèn)為保險(xiǎn)公司是個(gè)騙子，這也不賠，那也不賠。事實(shí)上很多理賠糾紛時(shí)因?yàn)橥侗r(shí)對(duì)保險(xiǎn)保障的內(nèi)容不清楚導(dǎo)致的，接下來(lái)小編將通過(guò)一個(gè)案例來(lái)給大家聊聊，意外險(xiǎn)保障什么以及哪些情況下會(huì)拒賠。

一、案例詳情

家住廣東潮汕的劉大爺在2019年6月份的時(shí)候，按照平時(shí)的慣例在家周邊的菜市場(chǎng)買(mǎi)菜，在經(jīng)過(guò)一個(gè)紅綠燈路口的時(shí)候，劉大爺擔(dān)心綠燈馬上會(huì)變成紅燈，急急忙忙的想要快點(diǎn)穿過(guò)馬路，一不小心摔倒在地上。

路邊的行人看到老人摔倒在地上一動(dòng)不動(dòng)的，便主動(dòng)將劉大爺抬到路邊并報(bào)警求助，警察接到電話趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。幾分鐘過(guò)后救護(hù)車(chē)也趕到了現(xiàn)場(chǎng)，迅速的把劉大爺抬上車(chē)送往了醫(yī)院進(jìn)行搶救，遺憾的是，劉大爺再也沒(méi)有睜開(kāi)過(guò)眼。

孩子得知這一消息之后，立馬趕到醫(yī)院，看到自己的父親一動(dòng)不動(dòng)的躺在那里，不管怎么叫喊都沒(méi)有回應(yīng)，心痛如刀割

過(guò)了幾天，劉大爺?shù)募胰嗽谡砝先诉z物的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有一張100萬(wàn)保額的意外險(xiǎn)和防癌醫(yī)療險(xiǎn)，家人便拿著這些保單去保險(xiǎn)公司，申請(qǐng)理賠，誰(shuí)知保險(xiǎn)公司直接拒賠了，拒賠的原因是：劉大爺過(guò)斑馬線時(shí)突然摔倒腦部受傷，并不是導(dǎo)致劉大爺死亡直接的原因，因此不能給予賠付。

家人聽(tīng)到這個(gè)消息之后非常生氣，隨后便把保險(xiǎn)公司搞上了法院。

推薦閱讀：意外險(xiǎn)為什么不保障猝死？哪些保險(xiǎn)保障猝死？

二、法院判決

在庭審的時(shí)候，保險(xiǎn)公司說(shuō)到：劉大爺摔倒并沒(méi)有直接導(dǎo)致死亡，而且上了救護(hù)車(chē)去醫(yī)院進(jìn)行了搶救，摔倒的結(jié)果是輕微腦震蕩，這不是意外險(xiǎn)的賠付范圍。

而且劉大爺?shù)募覍僭谔峁├碣r所需要的材料時(shí)候，沒(méi)有給出準(zhǔn)確的材料，足夠證明此次事故的原因和性質(zhì)。

家屬說(shuō)：父親身前沒(méi)有腦部疾病的醫(yī)療記錄，這次身故完全是因?yàn)橐馔獾湓斐傻哪X溢血屬于意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍，應(yīng)按合同約定支付100萬(wàn)元的身故保險(xiǎn)金

通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和警察給出相關(guān)查證，法院認(rèn)為劉大爺確實(shí)是意外摔倒身故，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠付劉大爺家屬100萬(wàn)的理賠金。

三、案例分析

這個(gè)案件最大的爭(zhēng)議點(diǎn)就在于，摔倒身故是意外引起的，還是疾病引起的。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，劉大爺之所以身故是因?yàn)樗さ购蟀l(fā)生了腦溢血，腦溢血是導(dǎo)致死亡的真正原因，正常摔倒不會(huì)導(dǎo)致身故。還在家人尋求的法院的幫助，最終拿到了理賠款。

在現(xiàn)實(shí)生活中，有些事因?yàn)榘l(fā)生得比較突然或者出乎意料，因此被人們視為“意外”；然而，在保險(xiǎn)里對(duì)“意外”的定義不太一樣。

意外是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，保險(xiǎn)判定一件事故是否屬于“意外”，必須同時(shí)具備以上四個(gè)要素。除了這4個(gè)要素能決定意外險(xiǎn)賠不賠以外，理賠的時(shí)候意外險(xiǎn)的的保障范圍也是很重要的一個(gè)參考點(diǎn)。

雖然意外保險(xiǎn)涵蓋意外死亡和傷殘，但產(chǎn)品與產(chǎn)品之間的差距還是很大的。有些產(chǎn)品只承保死亡和傷殘，這是傳統(tǒng)的意外保險(xiǎn)，有些產(chǎn)品還包括意外醫(yī)療保險(xiǎn)除此以外，有的產(chǎn)品還保障交通事故發(fā)生的意外。

如果因意外去醫(yī)院治療但是沒(méi)有造成殘疾，想要通過(guò)意外險(xiǎn)得到理賠的話，你需要看看你投保的意外保險(xiǎn)是否包括意外醫(yī)療保障。

其實(shí)跟大家說(shuō)那么多，并不是說(shuō)保險(xiǎn)理賠有多難，只要符合合同約定都是可以順利拿到理賠金的。只是平時(shí)在買(mǎi)意外險(xiǎn)的時(shí)候，很多人都懶得看保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，想當(dāng)然以為這也能賠那也能賠，結(jié)果真到了理賠的時(shí)候就傻眼了，原來(lái)這也不能賠那也不能賠。

四、哪些情況下意外險(xiǎn)不賠？

1、猝死

很多人會(huì)認(rèn)為猝死是突然發(fā)生的，屬于意外，但你可能想不到，大大多數(shù)的意外險(xiǎn)對(duì)于猝死都是不賠付的，醫(yī)院對(duì)猝死的定義是屬于疾病而不是意外。

猝死是患者本人潛在的疾病突然發(fā)作導(dǎo)致的身故，不符合“非疾病的”這一要素，不在意外險(xiǎn)的賠付范圍內(nèi)。很多人杜這一塊會(huì)有誤解，以為意外險(xiǎn)也保障猝死，大家在投保的時(shí)候要查看一下意外險(xiǎn)的免責(zé)條款中猝死在不在保障范圍內(nèi)。

2、因病摔倒死亡

一般情況下，我們都會(huì)認(rèn)為摔倒就是屬于意外，但在意外保險(xiǎn)中，近因原則會(huì)影響跌倒是否是意外。健康的人在路上行走時(shí)，突然摔倒，通常受傷或骨折，如果是不小心從高空跌落或者被硬物刺傷，才有可能導(dǎo)致身故。

如果是因?yàn)橥话l(fā)疾病，比如突發(fā)心臟病而摔倒，最后身故，就不屬于保障范圍內(nèi)，因?yàn)閷?dǎo)致身故最直接的原因是疾病，而不是摔倒。

3、手術(shù)意外

疾病需要手術(shù)，手術(shù)期間發(fā)生的醫(yī)療事故不是事故，因?yàn)槭中g(shù)本身是有風(fēng)險(xiǎn)的，所以不符合“非疾病的”、“突發(fā)的”、“非本意的”等要素。就拿整容手術(shù)來(lái)說(shuō)，就不在意外險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，手術(shù)之前你已經(jīng)知道了風(fēng)險(xiǎn)，不符合“非本意的”條件。

4、個(gè)人食物中毒

食物中毒可分為兩類(lèi)，一類(lèi)是集體中毒，另一類(lèi)是個(gè)人中毒。一般來(lái)說(shuō)，涉及3人或更多人的集體食物中毒可被視為事故。如果只是個(gè)人食物中毒，一般會(huì)被認(rèn)為是個(gè)人身體狀況不好，也屬于內(nèi)在疾病引起的身故。

此外，如果中毒是由食用變質(zhì)食物引起的，則不在保障范圍之內(nèi)。

每種意外保險(xiǎn)的具體規(guī)則不同，可能在投保須知和免責(zé)條款中另有規(guī)定，購(gòu)買(mǎi)的時(shí)候需要認(rèn)真查看條款的保障內(nèi)容。

寫(xiě)在最后

購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，任何口頭承諾都是無(wú)用的。只有合同里白紙黑字寫(xiě)明的保障內(nèi)容才是有用的，我們?cè)谕侗５臅r(shí)候要多點(diǎn)耐心看保險(xiǎn)的條款和理賠條件，搞明白保險(xiǎn)真正保障的是什。如此一來(lái)，理賠也會(huì)順利很多。

文章版權(quán)歸多保魚(yú)網(wǎng)站所有！原文鏈接：http://www.newyorkcitibike.com/detail-116204.html 未經(jīng)許可，任何人不得抄襲、轉(zhuǎn)載，如果轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。