?隨著人們的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不斷增強(qiáng)，越來(lái)越多的人開(kāi)始意識(shí)到保險(xiǎn)的重要性，畢竟一旦患上難以治療的大病，除了身體難受以外還要承擔(dān)一筆高昂的治療費(fèi)用。說(shuō)到大病自然離不來(lái)大病保險(xiǎn)，很多朋友都給自己配置了一份大病保險(xiǎn)，為了就是未來(lái)罹患大病的時(shí)候能有個(gè)保障。但是，小編近期卻看到了這個(gè)一個(gè)案例：家住武漢的王某購(gòu)買重疾險(xiǎn)之后突然患上了冠心病，申請(qǐng)理賠的時(shí)候保險(xiǎn)公司以不在理賠范圍為由拒賠了，這到底是怎么一回事？

一、 案例詳情

早在17年6月份的時(shí)候，武漢市的劉女士給自己和丈夫王某各自投保了一份保額為60萬(wàn)的壽險(xiǎn)，其中附加了重疾險(xiǎn)，每人年交保費(fèi)1.4萬(wàn)。然而在18年7月份的時(shí)候，有一天王某在上班的途中，突然感覺(jué)到胸悶且呼吸困難，當(dāng)場(chǎng)昏倒在地，熱心的路人看到后立即撥打了急救電話，很快王某就被送到了醫(yī)院，經(jīng)過(guò)醫(yī)院的檢查，王某得的是冠心病，情況比較嚴(yán)重，需要立即進(jìn)行手術(shù)。

在手術(shù)之前，醫(yī)生提供了2種治療方案，分別是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)需要開(kāi)胸，風(fēng)險(xiǎn)比較大，患者可能會(huì)覺(jué)得疼痛程度難以忍受，而冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)，屬于微創(chuàng)書(shū)手術(shù)，創(chuàng)傷程度較小，治療起來(lái)也比較輕松。為了讓丈夫少受些痛苦，劉女士最終選擇了冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)，最終王某通過(guò)手術(shù)挽回了生命。由于手術(shù)和治療的產(chǎn)生的花費(fèi)非常高，劉女士想到了之前買過(guò)的保險(xiǎn)，于是便整理了資料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，讓人沒(méi)想到的是理賠被拒了，拒賠的理由是：治療手段不符合重疾險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)。

二、 案例分析

想必這會(huì)大家肯定會(huì)和劉女士一樣納悶，冠心病不是屬于重大疾病保險(xiǎn)的保障范圍嗎？出險(xiǎn)之后理應(yīng)得到賠付，為什么會(huì)拒賠？保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查人員表示：合同中有約定，被保險(xiǎn)人治療冠心病時(shí)必須采用冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療，即我們通常所說(shuō)的開(kāi)胸手術(shù)，只有符合這一標(biāo)準(zhǔn)，才能獲得重疾險(xiǎn)的理賠。最終，保險(xiǎn)公司還是按照合同規(guī)定來(lái)處理，做出了拒賠決定。

推薦閱讀：重疾險(xiǎn)是否有必要購(gòu)買多次賠付的產(chǎn)品？

也許在大多數(shù)人看來(lái)，重疾是確診就能賠付的一款保險(xiǎn)。然而，通過(guò)今天的案例，希望每個(gè)人都認(rèn)識(shí)到，在簽署重疾病保險(xiǎn)合同時(shí)，有許多詳細(xì)的理賠條件。如果被保險(xiǎn)人罹患的某種疾病或者說(shuō)治療的手段未達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)的話，保險(xiǎn)方式有權(quán)利拒賠。

在上述案例中，妻子為了減輕手術(shù)對(duì)王某身體所造成的傷害，選擇相對(duì)輕松的治療方式，這也是可以理解的，但是其簽訂的投保合同中對(duì)重大疾病的治療方式做出了明確的規(guī)定，如果治療手段未達(dá)到理賠的條件，保險(xiǎn)公司是有權(quán)利拒絕理賠的。很多人都不知道這一點(diǎn)，因此才會(huì)引發(fā)一系列的理賠糾紛。

現(xiàn)實(shí)生活中，經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到有些業(yè)務(wù)在講解重疾險(xiǎn)的時(shí)候，告訴投保人說(shuō)重疾險(xiǎn)理賠很容易只要得了大病就可以賠錢，這種說(shuō)法其實(shí)是有一些誤導(dǎo)消費(fèi)者的，當(dāng)你購(gòu)買了保險(xiǎn)，拿到合同認(rèn)真研究的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)，并非所有的疾病都能在確診后得到賠償。銀保監(jiān)會(huì)對(duì)重大疾病保險(xiǎn)已經(jīng)進(jìn)行了嚴(yán)格分類，一般來(lái)說(shuō)，處理重疾險(xiǎn)理賠的時(shí)候主要分以下這幾種情況：

1、想要重疾險(xiǎn)確診即賠的話，需要醫(yī)生開(kāi)具《病理診斷報(bào)告書(shū)》，所得疾病必須是某種癌癥、燒傷Ⅲ度及以上或多個(gè)肢體缺失。

2、要想手術(shù)結(jié)束后立馬得到賠付，必須是經(jīng)過(guò)了某種治療，比如說(shuō)重要器官移植術(shù)、造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等，理賠的時(shí)候別忘了拿上出院小票。

3、延緩賠付，此類疾病理賠金到賬的時(shí)間會(huì)稍微長(zhǎng)一些，就拿腦中風(fēng)后遺癥來(lái)說(shuō)，需疾病確診180天后仍遺留一種或一種以上障礙才可以賠付。有一點(diǎn)需要大家注意一下，不同保險(xiǎn)公司的規(guī)定不同，而且不同疾病所需要的判斷時(shí)間也不同。

三、為什么非要達(dá)到某種標(biāo)準(zhǔn)才能賠付？

比如說(shuō)案例中的冠心病，只有進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)后才能給予理賠，如果進(jìn)行的是微創(chuàng)手術(shù)不能賠償，為什么非要做這個(gè)手術(shù)才能賠償，別的手術(shù)就不行？

因?yàn)檫@個(gè)手術(shù)的工程量很大，對(duì)病人的身體狀況，特別是工作和收入都會(huì)有很大的影響。微創(chuàng)手術(shù)不會(huì)對(duì)患者的生活和工作造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，因此不能理賠。

但是，得了大病肯定是希望保險(xiǎn)公司能夠理賠，卻因?yàn)槟承┰驔](méi)有理賠，此時(shí)應(yīng)該怎么辦呢？

拿案例中的王某來(lái)說(shuō)，冠心病在理賠范圍內(nèi)卻因?yàn)橹委熓侄尾环侠碣r標(biāo)準(zhǔn)而拒賠，本來(lái)可以到手的60萬(wàn)理賠金就這么的溜走了。其實(shí)劉女士在王某還沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)之前，可以先打電話咨詢一下保險(xiǎn)公司，詢問(wèn)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員哪種治療手段可以賠付，按照合同的規(guī)定選擇可以賠付的那種方法，自然能獲得理賠。

目前，大多數(shù)大病保險(xiǎn)都引入了輕、中度疾病的概念，即未達(dá)到大病嚴(yán)重程度的疾病也可以得到解決，這種情況下賠付重疾金額的30%-60%。如果王某的保險(xiǎn)帶有輕癥保障，做微創(chuàng)手術(shù)的話也是可以賠付的。一般來(lái)說(shuō)，輕度疾病并不可怕，治愈率相對(duì)較高費(fèi)用也不高，不會(huì)對(duì)患者的生活和工作造成特別沉重的打擊，輕癥責(zé)任一般只賠重疾保額的一部分大概在30%左右，有些產(chǎn)品還可以多次賠付。

寫在最后

通過(guò)這個(gè)案例讓我們明白了重疾險(xiǎn)并不是確診即賠，需要符合保險(xiǎn)合同規(guī)定的要求，我們都知道重疾病保險(xiǎn)不是在診斷后立即進(jìn)行賠償，而是要滿足保險(xiǎn)合同中規(guī)定的要求。因此，我們必須在投保前仔細(xì)了解保險(xiǎn)保障的內(nèi)容，確保自己完全清楚合同中所規(guī)定的理賠條件。今天就先分享到這里了，希望小編的分享對(duì)你有用。