保險最怕的就是該理賠的時候無法理賠，為什么保險買了總是“賠不到”？很多人買了保險，理賠時不得已總是走到法律訴訟這一步，今天小編來分析一個案例，投保人走的是正規(guī)流程，保險公司卻拒不認賬，是怎么回事呢？一起來看看。

真實案例

2018年年初，時年28歲的葉先生已經(jīng)有了一個3歲的可愛的兒子，因為當時葉先生的好友剛好在保險公司當業(yè)務員，出于對兒子的關愛，他給自己當時年僅3歲的兒子買了一份當時非?；鸨闹丶搽U和幾份醫(yī)療險。因為當時葉先生填寫的是電子保單，所以保險業(yè)務員沒有出示任何出面的保險合同條款，過了20來天，保險公司直接扣除了保費，過了一個多月，葉先生收到了保險合同。

也就是在2018年的年末，葉先生的偶然一次帶兒子去體檢，被告知兒子頭型異常，屬于“狹顱癥”，這種疾病嚴重的會造成孩子發(fā)育緩慢，智力低下或者精神活動異常，只有通過手術才能治療，由于當?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境有限，葉先生帶著自己的兒子遠赴一線大城市的醫(yī)院進行治療。經(jīng)過醫(yī)院的確診，葉先生的兒子被診斷為“顱縫早閉：矢狀縫早閉”，經(jīng)過了將近一個月的治療，葉先生的兒子治愈出院了。

當葉先生拿著醫(yī)生的診斷書和保險合同向保險公司申請理賠的時候，保險公司拒絕了葉先生的理賠，認為葉先生兒子的這種情況屬于保險合同中的“責任免除情形”，因為免責條款中有這樣一條：先天性畸形、變形或染色體異常是無法理賠的，所以不予賠付。

事實情況是，任何的疾病保險合同中，都有這樣一條免責條款，就是“先天性畸形、變形或染色體異常”保險公司是不理賠的，也就是說，不止葉先生買的重疾險無法理賠，買的醫(yī)療險也無法報銷。而按照這種情況，保險公司不理賠屬于合理合法的做法，

然而葉先生表示，自己對于這些免責條款并不清楚，保險公司也沒有和他說過。根據(jù)法律的規(guī)定，保險公司是必須就保險合同內的保險責任和免責條款和投保人進行說明的。保險公司認為葉先生已經(jīng)簽字了，代表保險公司已經(jīng)做了說明了，而葉先生說當時簽名是根據(jù)業(yè)務員的要求簽字，但是業(yè)務員并沒有對條款進行說明，而且保險公司在電話回訪中，葉先生也明確表示自己對保險條款并不清楚。

綜合上面的這些因素，法院認為保險公司有義務向投保人不清楚合同內容做出一定的解釋或者采取一定的措施，而保險公司并沒有去解決這件事。最后，法院判決保險公司賠付葉先生20萬的重疾險理賠金和醫(yī)療險的5千元報銷。

案例分析

葉先生的兒子罹患的是先天性、遺傳性的疾病，保險公司不理賠是屬于情理之中的，但是葉先生能夠獲得理賠不是因為這個，而是因為在投保時保險公司的業(yè)務員的確沒有向葉先生說明和講解過他投保的保險，導致葉先生對保險合同條款并不熟悉，保險公司就屬于理虧的一方，既然投保人不清楚這些免責條款，保險公司也沒有做出說明，那么這些條款對于投保人而言就是無效的。

大家買保險最怕的是遇到拒賠，但是很多時候保險公司拒賠都是有理有據(jù)有法可依的。下面下面就來聊下保險公司有哪些常見的拒賠原因，大家可以留意下，盡量避免。

保險公司常見的拒賠原因

一、不在保險范圍內

不在保險范圍內分為3種情況：一個是等待期出現(xiàn)，還有一個是不屬于保險責任，最后一個是屬于免責情形下面我們分別來說下。

1、等待期出險

一份保單生效了，不意味著它出險就一定賠了，除了意外險，其他的人身保險都有“等待期”，等待期是保險公司為了防范有人“帶病投保”而設置的，只有等待期后出險保險公司才會賠付，等待期內出險保險公司是不賠的。

2、不屬于保障責任

保險的險種有很多，每一個險種都有自己的保障范圍，不同險種的保障責任是不同的。拿意外險來說，意外險分為意外傷害險和意外醫(yī)療險，意外傷害險保障身故和傷殘，而意外醫(yī)療則是報銷一些“跌打損傷”；還有重疾險保障的是符合重大疾病定義的疾病，醫(yī)療險則是報銷性質的保險。如果你買了一份意外險，生病找保險公司報銷，保險公司肯定是不會理賠的。

3、屬于免責情形

免責的意思是保險公司不保的責任，由于免責情形導致的事故，保險公司是會拒賠的。保險只保合法行為下的風險，像刑事犯罪、投保兩年內自殺、吸毒等違法行為，都屬于免責情形。

當然，像意外險、醫(yī)療險，免責情形一般會比較多。我們在閱讀保險條款時，除了保障責任，還要注意免責條款，了解哪些情況保險公司不賠。

二、如實告知

理賠糾紛中很大一部分原因是因為投保人沒有做到如實告知，故意隱瞞自己現(xiàn)有的或者既往病癥，如實告知又是每個投保人的義務。

商業(yè)保險為了盡可能的控制風險，會要求被保險人投保前做一份健康告知，目的是讓投保人以標準體投保，如果是非標準體，保險公司承擔的理賠風險就增大了。健康告知主要圍繞投保人或者被保險人的職業(yè)、體重、是否有嚴重的既往病史和家族病史等提問的。

很多人問為什么不在投保前保險公司就調查客戶的健康情況，如果保險公司投保前就調查，就會增加保險公司的運營成本，而這個成本最后還是需要消費者承擔的。所以報喜那公司要求大家主動的如實告知，理賠時候再進行深度的調查，如果沒有如實告知，就會面臨拒賠。

結語

很多人害怕保險公司故意拒賠，其實任何保險公司和保險公司的產(chǎn)品都受到了保險法的約束和銀保監(jiān)會的嚴格監(jiān)管，保險公司也不會利用拒賠賺錢，如果你想買保險，在投保時一定要做到如實告知，并且認真的查看保單的內容，了解購買保險的保障內容，這樣才能讓保險更好地為我們提供風險保障。