法規(guī)頒布

嘉興市人民政府辦公室關(guān)于做好2012年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作的意見

金融保險

嘉政辦發(fā)[2011]157號

嘉興市政府

2011-12-1[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、直屬各單位：

為進一步鞏固發(fā)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，切實改善民生，根據(jù)國務(wù)院、省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革責任書的目標任務(wù)，以及推進重大疾病醫(yī)療保障試點工作的要求，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就做好2012年全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作提出如下意見：

一、主要目標

（一）2012年人均籌資總額不低于500元/人?年。

（二）農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民（包括城鎮(zhèn)中小學(xué)生）、大學(xué)生參保率均達到95%以上。

（三）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到70%以上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）門診費用報銷比例達到30%以上。各縣（市）統(tǒng)籌區(qū)域外住院人次構(gòu)成比不超過30%。

（四）全市合作醫(yī)療政策實行“十二個統(tǒng)一”，即統(tǒng)一籌資機制、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一參保對象、統(tǒng)一起報線、統(tǒng)一封頂線、統(tǒng)一補償水平、統(tǒng)一結(jié)報方式、統(tǒng)一10個病種為特殊病種門診補償范圍、統(tǒng)一嘉興市范圍內(nèi)各縣（市、區(qū)）同級定點醫(yī)療機構(gòu)互認、統(tǒng)一將國家基本藥物目錄納入合作醫(yī)療用藥目錄、統(tǒng)一將25種醫(yī)療康復(fù)項目納入合作醫(yī)療補償范圍、統(tǒng)一將一般診療費納入合作醫(yī)療報銷范圍。

（五）推進重大疾病醫(yī)療保障試點。在2011年已開展兒童白血病、兒童先天性心臟病醫(yī)療保障試點的基礎(chǔ)上，將重性精神病、終末期腎病、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染列為試點病種。

（六）開展住院按病種付費、門診總額預(yù)付制等城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險支付方式改革試點。

（七）堅持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，當年度基金結(jié)余率控制在10%以內(nèi)，累計基金結(jié)余率控制在15%以內(nèi)。

二、參保對象

（八）本地戶籍農(nóng)村居民。

（九）本地戶籍非職工基本醫(yī)療保險參保對象的城鎮(zhèn)居民。

（十）非本地戶籍，在戶籍地未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、未納入職工基本醫(yī)療保險等由政府資助的醫(yī)療保障制度的持有浙江省居住證的新居民及其子女。

（十一）全市各類全日制高等學(xué)校（包括民辦高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生中未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等由政府資助的醫(yī)療保障制度的學(xué)生。

三、參保辦法

（十二）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保對象只能選擇本市范圍內(nèi)的其中一個縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌地參保。

（十三）本地戶籍農(nóng)村居民以戶（家庭）為單位參保，在戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）辦理參保手續(xù)。

（十四）本地戶籍城鎮(zhèn)居民（含城鎮(zhèn)中小學(xué)生）以戶（家庭）為單位參保，可在戶籍所在鎮(zhèn)（街道）或所在學(xué)校辦理參保手續(xù)。市本級的中小學(xué)生在戶籍所在鎮(zhèn)（街道）辦理參保手續(xù)。

（十五）全市各類全日制高等學(xué)校（包括民辦高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生中未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等由政府資助的醫(yī)療保障制度的學(xué)生（包括本地和外地戶籍），在所在學(xué)校辦理參保手續(xù)。

（十六）符合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保條件的新居民及其子女可以戶（家庭）或個人為單位參保，在居住地鎮(zhèn)（街道）新居民事務(wù)所辦理參保手續(xù)。在辦理參保手續(xù)時需提交未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等由政府資助的醫(yī)療保障制度的證明。

（十七）中途參保的按《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于做好2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（浙政辦發(fā)明電〔2008〕271號）中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、政策措施

（十八）籌資辦法

1．2012年全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險人均總籌資額不低于500元/人·年，各縣（市）出資對象及比例自行確定。

市本級人均總籌資額500元/人·年。其中：個人出資200元/人·年，市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財政安排300元/人·年（不含省級及以上財政補助）。市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）出資比例按2011年標準執(zhí)行。

2．建立以統(tǒng)籌區(qū)為單位的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險風險基金，由各縣（市、區(qū)）財政單獨安排。當年度合作醫(yī)療保險基金的超支部分，由合作醫(yī)療保險風險金支付，當年度風險金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)為下一年度風險金，不得挪作他用。

3．村級集體經(jīng)濟組織、城鎮(zhèn)街道和企業(yè)對參保居民要給予扶持，并積極動員鼓勵社會力量捐資支持合作醫(yī)療，提高合作醫(yī)療保障水平。政府資助和社會捐助的資金全部納入合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

4．持有《最低生活保障救助證》或《社會救助金領(lǐng)取證》、《特困殘疾人優(yōu)惠證》的低保人員、特困殘疾人，其個人繳費部分由當?shù)卣袚?。其他生活困難的殘疾人經(jīng)過申請、審核和公示等程序，也可參照辦理。具體政策由各縣（市、區(qū)）制定。

市區(qū)建設(shè)、新興、南湖、新嘉、解放等街道應(yīng)由街道出資部分和上述持證的低保人員、特困殘疾人參保對象個人出資部分，由市、區(qū)兩級財政各承擔50%。

5．符合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保條件并辦理浙江省居住證的新居民，其個人出資標準與參保地城鄉(xiāng)居民相同，其余部分由所在單位承擔，稅前列支。父母雙方或一方持有《浙江省居住證》并在嘉興就讀的中小學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的，其個人出資標準和政府資助標準與參保地戶籍城鄉(xiāng)居民相同。

（十九）補償辦法

1．住院費用起報線，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為300元；縣級醫(yī)院為500元；市級醫(yī)院為1000元；嘉興市外省級定點醫(yī)院為2000元；其他定點醫(yī)院為2500元。

2．2012年住院費用最高補償額為120000元。

3．住院費用報銷：

鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報銷比例為80%，縣級醫(yī)院為70%，市級醫(yī)院為65%，嘉興市外省級定點醫(yī)院為50%，其他定點醫(yī)院為40%。每次住院費用均應(yīng)按所在醫(yī)院的級別對應(yīng)扣除起報線部分后再予以報銷，醫(yī)療機構(gòu)要逐步提高甲類藥物的使用比例，控制抗菌藥物使用比例。

4．門診費用報銷：

普通門診費用報銷：全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報銷比例為35%，縣級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例不超過10%（市本級市級醫(yī)院報銷比例10%）。非定點醫(yī)療機構(gòu)不予報銷。針灸、草藥等中醫(yī)藥列報服務(wù)項目門診報銷比例高于西醫(yī)、西藥列報費用補償比例20%。市本級原有家庭賬戶的，先由家庭賬戶支付，家庭賬戶用完后由統(tǒng)籌基金支付，當年原家庭賬戶仍未用完的下一年可繼續(xù)使用；原家庭帳戶已用完或新參保人員不再新建家庭賬戶的，普通門診報銷在統(tǒng)籌基金中支付，最高補償額800元（不含家庭賬戶費用）。

特殊病種門診費用報銷：對惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病和重性精神病、兒童孤獨癥、肺結(jié)核病輔助治療（國家免費抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外）等10種特殊病種的門診補償范圍為全市合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)、市外縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)。其中重大疾病按《嘉興市人民政府辦公室關(guān)于推進城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障試點工作的實施意見》（嘉政辦發(fā)〔2011〕156號）執(zhí)行。市本級特殊病種門診：先按普通門診報銷，當年特殊病種門診列報費用累計4000元以上部分的列報費用，按住院補償辦法執(zhí)行。各縣（市）可根據(jù)當?shù)貙嶋H制定具體政策。確診為苯丙酮尿癥的10歲以內(nèi)的患兒，根據(jù)醫(yī)生處方在指定地點購買無苯丙氨酸奶粉的費用納入特殊病種門診報銷范圍。

5．住院分娩補償：參保孕產(chǎn)婦住院分娩，在享受省衛(wèi)生廳和省財政廳聯(lián)合下發(fā)的《浙江省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目管理方案》（浙衛(wèi)發(fā)〔2010〕51號）規(guī)定的每人500元補助后，有妊娠合并癥、并發(fā)癥等高危因素的，其住院分娩發(fā)生的費用納入合作醫(yī)療住院補償范圍。

6．新生兒補償：符合參保條件的新生兒，在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保登記手續(xù)并按標準繳納保費的，自出生之日起享受補償待遇。

7.2012年起全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）增設(shè)一般診療費項目。按省物價局、省衛(wèi)生廳、省人力社保廳《關(guān)于基層醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)一般診療費的通知》（浙價醫(yī)〔2011〕345號）要求，一般診療費收費標準社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）每門診人次10元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）每門診人次5元。合作醫(yī)療報銷70%，個人自負30%。

（二十）開展提高參保城鄉(xiāng)居民重大疾病住院醫(yī)療保障水平試點

根據(jù)衛(wèi)生部要求，2012年起，在全面推廣提高兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上，將重性精神病、終末期腎病、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染六個病種，納入重大疾病保障救治病種范圍。具體辦法詳見《嘉興市人民政府辦公室關(guān)于推進城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障試點工作的實施意見》（嘉政辦發(fā)〔2011〕156號）。

（二十一）積極探索商業(yè)保險參與合作醫(yī)療保險試點工作。市本級2012年從合作醫(yī)療資金中提取人均10～15元，通過商業(yè)保險，對年度內(nèi)參保人員因意外傷害發(fā)生的符合條件的住院醫(yī)療費用給予補償（具體辦法另行制定）。

（二十二）開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險住院按病種付費制、門診費用總額預(yù)付制等支付方式改革試點。

（二十三）全市各縣（市、區(qū)）同級定點醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認。全市范圍內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院門診醫(yī)療費用報銷比例按統(tǒng)籌地區(qū)同級醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行。

（二十四）加強與醫(yī)療救助制度的銜接。大力資助符合條件的困難群眾參保，加大對低保對象等困難群眾的醫(yī)療救助。醫(yī)療救助承擔的醫(yī)療費用，由醫(yī)療救助專項資金支付，當?shù)刎斦蛎裾块T定期與醫(yī)院結(jié)算，具體政策由各縣（市、區(qū)）制定。

五、工作要求

（二十五）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）政府、市級各部門要切實提高新形勢下鞏固發(fā)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度重要意義的認識，加強領(lǐng)導(dǎo)、創(chuàng)新機制、完善措施、落實責任、強化考核。要將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作納入各縣（市、區(qū)）、各部門年度考核內(nèi)容，每年組織對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作全面考核，使全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作同步推進，可持續(xù)發(fā)展。

（二十六）加強基金監(jiān)管。各縣（市、區(qū)）要切實加強統(tǒng)籌區(qū)基金的監(jiān)管，完善監(jiān)督措施，落實監(jiān)管責任。要認真執(zhí)行財政部、衛(wèi)生部有關(guān)基金財務(wù)會計制度，從基金的籌集、撥付、存儲、使用等各個環(huán)節(jié)著手，規(guī)范基金監(jiān)管措施，做到財政專戶管理和核算，?？顚Ｓ?，對合作醫(yī)療基金每年進行一次審計，以縣（市、區(qū)）為單位，每月進行一次基金運行情況分析，每半年進行基金運行情況檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，落實措施，確?；鸢踩\行。為保證各級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療資金及時、足額到位，市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）財政資助資金在每年5月底前將全年應(yīng)撥資金直接撥付到縣（市、區(qū)）的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金專戶。

（二十七）加強合作醫(yī)療管理機構(gòu)建設(shè)。各級政府要加強管理機構(gòu)隊伍建設(shè)，按要求落實人員編制，配足工作人員，保證必要的工作經(jīng)費，并組織開展合作醫(yī)療政策、基本財務(wù)會計制度、用藥目錄和服務(wù)目錄規(guī)范使用等業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)水平。

（二十八）加大信息化建設(shè)力度。加強全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療信息系統(tǒng)整合、維護、管理，實現(xiàn)管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)網(wǎng)，合作醫(yī)療、醫(yī)療救助“一站式”實時結(jié)報，實現(xiàn)省、市、縣（市、區(qū)）之間的合作醫(yī)療信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，合作醫(yī)療異地結(jié)報“一卡通”。實行縣（市、區(qū)）級網(wǎng)上審核、市級網(wǎng)上信息匯總分析，建立全市監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和評估體系。改進監(jiān)管手段，建立監(jiān)管長效機制，提高管理服務(wù)水平和效率。

（二十九）加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。各級衛(wèi)生行政部門要按照分級管理的原則，加強對各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療費用使用情況的監(jiān)管，嚴格執(zhí)行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認制度，嚴禁合作醫(yī)療用藥、服務(wù)目錄超范圍補償。堅持因病施治、合理用藥、合理檢查，遏制過度醫(yī)療。進一步完善審核員制度，強化審核員責任。充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用，正確引導(dǎo)居民就近就醫(yī)，控制醫(yī)療費用的不合理增長。

（三十）加強城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險、民政救助制度的銜接。健全完善城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險、民政救助信息系統(tǒng)的對接機制、政策銜接機制，實現(xiàn)信息共享，避免重復(fù)參保。

（三十一）積極做好新居民的參保工作。引導(dǎo)本地戶籍外出務(wù)工居民參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，做好外出務(wù)工參保居民的就醫(yī)補償工作，探索建立在外出務(wù)工人員比較集中的城市確定定點醫(yī)療機構(gòu)、方便外出務(wù)工居民就醫(yī)報銷的機制。

積極探索非本地戶籍新居民的參保結(jié)報方式，使已參加戶籍地合作醫(yī)療的新居民在嘉興就醫(yī)的費用可回參保地報銷。

（三十二）進一步落實部門責任。衛(wèi)生部門要指導(dǎo)、督促本地區(qū)合作醫(yī)療工作的實施，嚴格定點醫(yī)院的準入，加強定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用的不合理增長，加強合作醫(yī)療支付方式改革試點工作指導(dǎo)；做好商業(yè)保險參與合作醫(yī)療工作的指導(dǎo)、方案的審定，按國家醫(yī)改衛(wèi)生信息化試點項目工作要求，加快合作醫(yī)療信息系統(tǒng)整合；定期分析公布有關(guān)信息。財政部門要做好資金的預(yù)算安排工作，確保資金按要求及時到位并加強監(jiān)管。審計部門要依法對合作醫(yī)療基金的收繳和使用情況進行審計、監(jiān)督和檢查。教育部門要做好在校大、中小學(xué)生參保的宣傳發(fā)動和統(tǒng)計工作，確保完成大、中小學(xué)生參保率達到95%以上的目標任務(wù)。民政部門要做好重大疾病、特殊疾病等困難人群的醫(yī)療救助的補償工作。勞動保障部門要配合做好城鎮(zhèn)居民參保的有關(guān)工作。社會保障事務(wù)局要做好合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的維護，及時調(diào)整完善合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，確保新年度參保居民按時實時結(jié)報，及時進行數(shù)據(jù)匯總，費用監(jiān)管。新居民事務(wù)部門要做好新居民參保及統(tǒng)計工作。統(tǒng)計部門每年1月底前及時提供城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的應(yīng)參保人數(shù)。

（三十三）各縣（市、區(qū)）應(yīng)依據(jù)本意見制定具體實施方案。

（三十四）本意見由市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責解釋，自2012年1月1日起執(zhí)行，《嘉興市人民政府辦公室關(guān)于做好2011年全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作的意見》（嘉政辦發(fā)〔2010〕148號）同時廢止。

嘉興市人民政府辦公室

二○一一年十二月一日

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