第一章總則

第二條 本辦法適用于本州行政區(qū)域內(nèi)具有本州非農(nóng)業(yè)戶(hù)籍的且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。

暫無(wú)繳費(fèi)能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今后所在單位具備繳費(fèi)能力的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌。全州實(shí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇。建立黔西南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議制度。州勞動(dòng)保障、發(fā)展改革、財(cái)政、教育、民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門(mén)，按照各自的職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第四條 州勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查。各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。

州社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)管理、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》的制作、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的協(xié)議管理和基金調(diào)度工作。

各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、費(fèi)用征收、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》發(fā)放、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)工作。

各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)要建立和完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障工作服務(wù)平臺(tái)，努力創(chuàng)造條件把參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、費(fèi)用征收等工作延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站。

第五條 建立全州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))以及社區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)保障、民政等部門(mén)應(yīng)落實(shí)相關(guān)責(zé)任，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務(wù)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭(個(gè)人)繳費(fèi)為主，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助。鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用實(shí)行以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則。

第七條 各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)財(cái)政補(bǔ)助按照城鎮(zhèn)居民戶(hù)籍屬地進(jìn)行補(bǔ)助。

第二章參保登記和繳費(fèi)申報(bào)

第八條 參保登記

參保人員提供相關(guān)證件和兩張1寸免冠照片到所在縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)按以下辦法辦理參保登記手續(xù):

(一)居民持戶(hù)口簿、身份證及復(fù)印件到戶(hù)籍登記地街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)申報(bào)登記，填寫(xiě)登記表。享受城市最低生活保障的人員辦理申報(bào)登記，應(yīng)同時(shí)提供有效低保證件等相關(guān)證明文件。管理機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)資料核對(duì)無(wú)誤后予以受理，及時(shí)將受理的基礎(chǔ)信息錄入信息系統(tǒng)，并于當(dāng)月25日前將參保人員的申報(bào)資料報(bào)所在縣(市)、開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

(二)低收入家庭60周歲以上的老年人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"低收入"老年人)辦理參保登記、應(yīng)提供由當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)出具的有效證明。

(三)重度殘疾學(xué)生兒童或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員辦理參保登記，應(yīng)提供由當(dāng)?shù)貧埣踩寺?lián)合會(huì)出具的相關(guān)證明。

(四)無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力和無(wú)贍養(yǎng)人的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"三無(wú)"人員)辦理申報(bào)登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)提供由當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)出具的相關(guān)證明。

(五)"低收入"老年人和喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人的界定標(biāo)準(zhǔn)由州民政局會(huì)同州財(cái)政局、州勞動(dòng)保障局等相關(guān)部門(mén)制定，報(bào)州政府批準(zhǔn)。省政府另有其規(guī)定的從其規(guī)定。

第九條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不能同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

轉(zhuǎn)為本州城鎮(zhèn)戶(hù)籍的被征地農(nóng)民，可以選擇繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(按自然年度轉(zhuǎn)換)。

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按自然年度繳納。繳費(fèi)后，參保人員終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予退還。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭(個(gè)人)根據(jù)應(yīng)參保人數(shù)到戶(hù)籍所在地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站或縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

(三)享受城市最低生活保障待遇人員、"低收入"老年人、"三無(wú)"人員在繳費(fèi)時(shí)應(yīng)進(jìn)行資格審核。

第十一條 從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由參保居民到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止繳費(fèi)手續(xù)后，由轉(zhuǎn)入單位或參保人員個(gè)人到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第十二條 從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由所在單位或參保職工個(gè)人到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，然后到戶(hù)籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)登記，并按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第十三條 依法籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由州社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中統(tǒng)一管理，主要用于參保居民住院和門(mén)診大病基本醫(yī)療待遇支付。

第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成:

(一)參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金;

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入;

(四)用人單位為其職工家屬參保繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(五)醫(yī)療救助資金為參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(六)社會(huì)捐助資金;

(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第十五條 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

(一)各類(lèi)中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲(含18周歲)以下的城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，其中:家庭(個(gè)人)繳納40元, 政府補(bǔ)助80元。低保對(duì)象和重度殘疾的學(xué)生兒童家庭(個(gè)人)繳納10元，政府補(bǔ)助110元。

(二)18周歲(不含18周歲)以上的其他城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元，其中:家庭(個(gè)人)繳納100元, 政府補(bǔ)助80元。18周歲以上低保對(duì)象和重度殘疾人、60周歲(含60周歲)以上的"低收入"老年人，家庭(個(gè)人)繳納10元，政府補(bǔ)助170元。

第十六條 "三無(wú)"人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，家庭(個(gè)人)繳費(fèi)由政府全額補(bǔ)助。

第十七條 對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民的地方補(bǔ)助，按照省政府補(bǔ)助35%、州政府補(bǔ)助15%、縣(市)政府補(bǔ)助50%的比例負(fù)擔(dān)。地方補(bǔ)助的比例，省政府如有調(diào)整，州、縣(市)補(bǔ)助的比例再作適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整方案由州財(cái)政、勞動(dòng)保障等部門(mén)共同研究后報(bào)州政府批準(zhǔn)。

政府補(bǔ)助資金實(shí)行預(yù)決算制度。啟動(dòng)初期各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)財(cái)政按居民參保計(jì)劃數(shù)，預(yù)撥財(cái)政補(bǔ)助資金到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)。運(yùn)行正常后，年末由各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)次年的參保擴(kuò)面計(jì)劃擬定全年預(yù)算，由各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)財(cái)政于次年元月份、七月份兩次撥付，年底根據(jù)全年實(shí)際參保情況據(jù)實(shí)決算。

第十八條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金制度。州級(jí)財(cái)政從2008~2009年每年安排200萬(wàn)元風(fēng)險(xiǎn)金撥入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家和省另有規(guī)定的，按規(guī)定執(zhí)行。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額自付(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"全自費(fèi)")。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍內(nèi)的乙類(lèi)藥或特殊診療服務(wù)項(xiàng)目涉及的醫(yī)藥費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人自付15%，剩余85%由參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金共同支付。

第二十條 參保人員按時(shí)足額交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按下列規(guī)定享受住院和門(mén)診大病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(一)2008年試點(diǎn)工作啟動(dòng)后至2009年5月31日前參保登記繳費(fèi)的新參保人員，不實(shí)行"待遇等待期"，從參保繳費(fèi)的次月1日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(二)2009年5月31日~2009年12月31日(含12月31日)期間新參保繳費(fèi)人員，實(shí)行3個(gè)月的"待遇等待期"，從待遇等待期滿的次月1日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2009年12月31日以后新參保人員實(shí)行6個(gè)月的"待遇等待期"，從待遇等待期滿的次月1日起享受發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(三)2009年5月31日以后新出生嬰兒，在取得我州城鎮(zhèn)戶(hù)籍3個(gè)月內(nèi)參保登記繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月1日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過(guò)3個(gè)月參保登記繳費(fèi)的，實(shí)行6個(gè)月的"待遇等待期"，從待遇等待期滿的次月1日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條 參保后未按時(shí)繳費(fèi)的，視為中斷繳費(fèi)，從中斷繳費(fèi)的次月1日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 中斷繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應(yīng)補(bǔ)交中斷期間的欠費(fèi)，自補(bǔ)清欠費(fèi)的次日起享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過(guò)6個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止后重新參保的，按新參保人員重新計(jì)算繳費(fèi)年限，并實(shí)行6個(gè)月的待遇等待期。國(guó)家省另有規(guī)定的從其規(guī)定。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)院級(jí)別分別設(shè)置住院(含門(mén)診大病)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn):

(一)一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為60元;

(二)二級(jí)醫(yī)院為280元;

(三)三級(jí)醫(yī)院為420元。

其中:低保對(duì)象、"三無(wú)"人員、重度殘疾的學(xué)生兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員和"低收入"老年人在統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)確定為:一級(jí)醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))為30元;二級(jí)醫(yī)院為140元;三級(jí)醫(yī)院為210元。對(duì)"三無(wú)"人員重度殘疾人可從城鎮(zhèn)醫(yī)療救助資金中解決。

(四)經(jīng)批準(zhǔn)在州外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，比照上述支付標(biāo)準(zhǔn)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診大病治療全年只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十四條 參保人員住院和門(mén)診大病治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除全自費(fèi)、乙類(lèi)藥品或特殊診療服務(wù)項(xiàng)目先由個(gè)人自付的15%部分和起付標(biāo)準(zhǔn)以后，剩余的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人按照分擔(dān)比例共同支付。

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人分擔(dān)比例，按照醫(yī)院級(jí)別確定:

(一)一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)醫(yī)院)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人支付30%;

(二)二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人支付45%;

(三)三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付45%，個(gè)人支付55%。

建立連續(xù)參保繳費(fèi)與待遇掛鉤機(jī)制，以12個(gè)月為單位，連續(xù)繳費(fèi)每增加12個(gè)月，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)提高一個(gè)百分點(diǎn)，連續(xù)繳費(fèi)10年以上的，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)提高限額為十個(gè)百分點(diǎn)。

第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額(指一個(gè)自然年度由統(tǒng)籌基金累計(jì)最多支付的醫(yī)療費(fèi))為3.5萬(wàn)元。連續(xù)繳費(fèi)每增加12個(gè)月，統(tǒng)籌基金最高支付限額增加1000元，連續(xù)繳費(fèi)10年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬(wàn)元。

第二十六條 城鎮(zhèn)參保居民在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))門(mén)診就診免收掛號(hào)費(fèi)。

第二十七條 患門(mén)診大病范圍疾病的參保人員可以比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理有關(guān)規(guī)定，向州社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理《黔西南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病醫(yī)療證》。《門(mén)診大病醫(yī)療證》實(shí)行年審制。

第二十八條 黔西南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病范圍暫定為十七種，見(jiàn)附表。今后門(mén)診大病范圍的調(diào)整由州勞動(dòng)保障會(huì)同州衛(wèi)生、州財(cái)政等部門(mén)制定，并報(bào)州政府批準(zhǔn)。參保人員按規(guī)定在門(mén)診治療門(mén)診大病的，享受住院醫(yī)療待遇。

第二十九條 參保人員申請(qǐng)辦理《門(mén)診大病醫(yī)療證》，應(yīng)提供以下資料:

(一)本人的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》復(fù)印件;

(二)《黔西南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病醫(yī)療證申請(qǐng)表》;

(三)出院小結(jié);

(四)疾病證明書(shū);

(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二級(jí)甲等以上或?qū)？漆t(yī)院)的檢查，化驗(yàn)結(jié)果復(fù)印件;

(六)本人正面一寸免冠照片1張。

第三十條 參保人員將申請(qǐng)辦理《門(mén)診大病醫(yī)療證》的所有資料備齊后，報(bào)送參保的縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總集中報(bào)州社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核辦理。《門(mén)診大病醫(yī)療證》由參保人員到參保的縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。

第三十一條 參保人員因病情需要確需轉(zhuǎn)到州外治療的，須由州內(nèi)三級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書(shū)并填寫(xiě)《黔西南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》，經(jīng)州社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后方可轉(zhuǎn)院。

因病情需要，直接到州內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參保人員，應(yīng)報(bào)參保的縣(市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第三十二條 參保人員發(fā)生下列情況，其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付:

(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的(急救搶救除外);

(二)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，擅自到其他異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(三)因交通事故、醫(yī)療事故就醫(yī)的;

(四)因違法犯罪、自殺、自殘(精神病除外)就醫(yī)的;

(五)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;

(六)屬于工傷保險(xiǎn)(含職業(yè)病)支付范圍的;

(七)其他不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用。

第五章基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第三十三條 《醫(yī)療保險(xiǎn)證》是參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的記帳結(jié)算憑據(jù)，僅限本人使用，不能轉(zhuǎn)借他人。

第三十四條 《醫(yī)療保險(xiǎn)證》由州社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作，并由縣(市)及頂效開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織發(fā)放。

第三十五條 《醫(yī)療保險(xiǎn)證》遺失、損壞的，由參保人員到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)證和換證手續(xù)。

第三十六條 參保人員憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院或門(mén)診大病治療手續(xù)后，治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十七條 參保人員因急救、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先墊付。醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單，有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)和急救、搶救的證明到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第三十八條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療的，只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人先墊付。醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)，費(fèi)用明細(xì)清單、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第三十九條 參保人員在國(guó)內(nèi)探親或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)，以及戶(hù)籍登記地勞動(dòng)保障所或者學(xué)校出具的外出證明，到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第四十條 參保人員經(jīng)門(mén)診緊急治療后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān);經(jīng)門(mén)診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用;經(jīng)門(mén)診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定支付。

第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督

第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨(dú)列帳，專(zhuān)款專(zhuān)用。

第四十二條 州社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶(hù)、支出戶(hù)和財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶(hù)、支出戶(hù)，不設(shè)立財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

第四十三條 州、縣兩級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部控制制度，確?；鸢踩?/p>

第四十四條 各級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)部門(mén)要在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。

第七章法律責(zé)任

第四十五條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站工作人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動(dòng)保障行政部門(mén)投訴，并由有關(guān)部門(mén)批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失;

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)玩忽職守、以權(quán)謀私的;

(四)其他違反有關(guān)規(guī)定的。

第四十六條 參保人員有下列行為的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消參保資格;造成醫(yī)保基金損失的，追回?fù)p失;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)不具備參加黔西南州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)條件的人員，通過(guò)提供虛假材料辦理參保登記的;

(二)不符合財(cái)政補(bǔ)助條件的人員，通過(guò)提供虛假材料騙取補(bǔ)助資金的;

(三)其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記規(guī)定的。

第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列行為的，由相關(guān)部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰:

(一)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、任意增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)等違反物價(jià)部門(mén)審批的收費(fèi)規(guī)定，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的;

(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門(mén)診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供虛假證明材料，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(四)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和侵害參保人利益的。

第八章附則

第四十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由州勞動(dòng)保障行政部門(mén)統(tǒng)一審核批準(zhǔn)，州社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確定。

第四十九條 本辦法籌資標(biāo)準(zhǔn)，待遇支付等規(guī)定，在實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)本州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整?；鸪霈F(xiàn)缺口，由財(cái)政墊付，具體辦法由州勞動(dòng)保障局、州財(cái)政局制定，報(bào)州政府批準(zhǔn)?；疬\(yùn)行連續(xù)兩年出現(xiàn)收不抵支情況后，由州勞動(dòng)保障局、州財(cái)政局提出調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助方案，報(bào)州政府批準(zhǔn)后執(zhí)行?；鹗罩Ш瓦\(yùn)行情況向社會(huì)公布。

第五十條 本辦法由黔西南州勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十一條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。