法規(guī)頒布

關于印發(fā)《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知

金融保險

廣東省茂名市人民政府

2012-6-13[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣（市、區(qū)）人民政府，市府直屬各單位：

《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府十一屆七次常務會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請逕向市人社局反映。

二о一二年六月十三日

茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章總則

第一條為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，整合基本醫(yī)療保障管理資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）一體化，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《中共廣東省委廣東省人民政府關于加強社會建設的決定》（粵發(fā)〔2011〕17號）有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤的原則。

第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，是由政府組織、引導、支持，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療保險為主，大額醫(yī)療補助為補充的以戶為單位自愿參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。

第四條每年1月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的一個醫(yī)療保險年度。

第二章參保對象

第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的實施范圍為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的城鄉(xiāng)居民、不具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的在校學生（以下統(tǒng)稱參保人）。下列人員不列入?yún)⒈７秶?/p>

㈠正在服兵役的人員。

㈡正在服刑期間的人員。

第三章基金籌集

第六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的來源：

㈠參保人個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。

㈡各級財政補助收入。

㈢利息收入。

㈣社會捐贈。

㈤集體扶持。

㈥依法納入醫(yī)療保險基金的其他資金。

第七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。個人繳費標準為每年50元，各級財政補助標準按國家、省、市的有關規(guī)定執(zhí)行。

第八條低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費個人繳費部分，政府予以全額補助。各級財政的具體補助標準按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。民政、殘聯(lián)部門提供符合全額補助條件的參保人名單，送社會保險經(jīng)辦機構匯總分類后，統(tǒng)一報送財政部門核定。財政部門根據(jù)核對后的名冊和補助標準,將財政補助資金統(tǒng)一劃入茂名市社?；鹭斦?。

第九條每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度繳費期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費標準、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費，并按以下辦法繳費：

㈠農(nóng)村居民繳費。由各村城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作小組具體負責，根據(jù)參保繳費標準，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費，并建立統(tǒng)一的參保登記名冊。村工作小組社保協(xié)理員將農(nóng)村居民本人戶口簿、身份證參保登記名冊匯總、初審后，報送縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構審核。經(jīng)審核后，縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構出具繳費憑證。社保協(xié)理員持繳費憑證將本村收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費存入當?shù)厣绫；鹭斦?，將參保人員資料按規(guī)定錄入信息數(shù)據(jù)庫，送縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構審核后導入城鄉(xiāng)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確認個人參保資格。

㈡城鎮(zhèn)居民繳費。城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險費授權書等資料到戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構辦理參保登記手續(xù)。每年11月前，城鎮(zhèn)居民按繳費標準，將應繳費用存入銀行，由商業(yè)銀行直接從個人繳費存折中代扣代繳。扣費成功的，方可確認個人參保資格。參保人員若變更或停保的，應于每年11月前到戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構申報。未申報的，按社保年度繳費標準由商業(yè)銀行直接代扣代繳。

㈢在校學生繳費。在校學生（含各類學校、科研院所及托幼機構）由學校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一登記造冊，并由學校所在地社會保險經(jīng)辦機構派專人上門統(tǒng)一辦理參保繳費登記手續(xù)。

第十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費的收款收據(jù)于每年辦理參保登記手續(xù)前，由各縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構到當?shù)刎斦块T領購。票據(jù)使用完畢后，由各縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構負責集中收回票據(jù)存根聯(lián)，統(tǒng)一送當?shù)刎斦块T按規(guī)定核銷。

第十一條未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的（新生兒、新落戶居民、非本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍新入學或者新從市外轉入本市的在校生除外），只能在下一年度辦理參?；蛑匦聟⒈＠U費手續(xù)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費一經(jīng)繳費，不予退費。

第十二條各縣（市、區(qū)）財政補助按照城鄉(xiāng)居民戶籍地予以補助。轄區(qū)內(nèi)在校就讀非本市戶籍的學生，其財政補助部分按參保地由各級財政予以補助。

第十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金及其利息免征稅、費。

第十四條根據(jù)我市社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平變化和基本醫(yī)療保險基金支出等情況，需對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準和待遇水平作出調(diào)整的，由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出意見，經(jīng)市人民政府批準，報省人力資源和社會保障廳和省財政廳審核同意后執(zhí)行。

第四章城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

第十五條參保人自繳費后的下一醫(yī)保年度內(nèi)享受相應的醫(yī)療保險待遇。新生兒（在一周歲內(nèi)）隨已參保的母親享受醫(yī)療保險待遇。新落戶居民、非本地戶籍新入學或轉學在校生自參保繳費后次月1日起享受醫(yī)療保險待遇。

參保人未繳交年度醫(yī)療保險費的，自行停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇，并終止參保關系。

第十六條參保人未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的，中斷期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。參保人因就業(yè)等原因中途參加了城鎮(zhèn)職工（含農(nóng)民工）基本醫(yī)療保險的，按就醫(yī)時間享受相應待遇，不得重復享受。

第十七條參保人患病到定點醫(yī)療機構住院、在門診緊急搶救死亡或24小時內(nèi)轉住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金按第十八條規(guī)定負擔。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金（資金）支付范圍按照《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（含兒童用藥增補品種）執(zhí)行。

第十八條參保人發(fā)生住院醫(yī)療費用，按以下辦法支付：

㈠起付標準：一級（含未定級，下同）醫(yī)院100元；二級醫(yī)院300元；三級醫(yī)院500元；市外醫(yī)院700元。

起付標準以內(nèi)的費用由參保人個人自付。

㈡起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，基金支付比例：

1.一級醫(yī)院基金支付75%，二級醫(yī)院基金支付65%，三級醫(yī)院基金支付50%。轉診至統(tǒng)籌地區(qū)外住院的統(tǒng)籌基金支付比例按本市同等醫(yī)療機構級別相應降低5個百分點；未經(jīng)轉診至市外就醫(yī)的，支付比例統(tǒng)一為40%。

2.五保戶在市轄內(nèi)定點醫(yī)療機構住院享受零起付線，住院報銷比例相應提高10個百分點。

3.符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷范圍，按比例支付。

㈢最高支付限額：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額16萬元。最高支付限額含特殊病種門診費用。

第十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用補助辦法由人力資源和社會保障部門、財政部門另行制定。

第二十條全市建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度。參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按以下辦法報銷：報銷比例為50%，累計每人每年統(tǒng)籌支付限額為40元，每年限額當年有效。年度普通門診統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支的，超支部分由當年的住院統(tǒng)籌基金補足。一般診療費收費標準確定為9元/次，參保居民的一般診療費由基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金報銷70%，即每次門診一般診療費報銷6.3元，個人自付2.7元。

第二十一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種補助規(guī)定如下：

㈠特殊病種范圍（共17種）。

(1)肝硬化失代償期；(2)惡性腫瘤；(3)慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；(4)再生障礙性貧血；(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(6)規(guī)定項目組織器官移植后抗排斥治療；(7)精神障礙性病癥（強迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）；(8)心臟病并心功能ⅲ級以上；(9)中風后遺癥；(10)癲癇大發(fā)作；(11)腎病綜合癥；(12)地中海貧血；(13)老年性癡呆癥；(14)慢性結核??；(15)兒童先天性心臟??；(16)白血病；(17)原發(fā)性血小板增多癥患者。其中“慢性肺結核”須在我市肺結核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機構就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神?？崎T診定點醫(yī)療機構就診基金才予以支付。

㈡門診特殊病種申請登記。

由個人填寫《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請》，并持病歷或出院小結、診斷檢查化驗報告單、二級以上（含二級）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（醫(yī)務科蓋章）、近期一寸彩照兩張等有關資料到當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構辦理登記審核手續(xù)。符合條件的，發(fā)給《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），并從批準之日起享受待遇。

㈢門診特殊病種待遇支付。

門診特殊病種的支付比例參照第十八第㈡條執(zhí)行，年度累計限額標準為：白血病、惡性腫瘤（放、化療）為10000元，白血病、惡性腫瘤（非放、化療）為800元，器官移植后抗排斥治療12000元，尿毒癥30000元，其他病種均為800元。

參保人如同時符合兩個以上門診特殊病種的，只能享受最高標準病種的限額，不同時享受兩個病種的限額。特殊門診費用不納入普通門診統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫(yī)保待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特殊門診醫(yī)保待遇。

第二十二條下列醫(yī)療費用不納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍：

㈠明確規(guī)定由工傷保險支付的醫(yī)療費用。

㈡應當由第三人負擔的醫(yī)療費用（醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金按有關規(guī)定先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償）。

㈢各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項目。

㈣在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的。

㈤國家、省和市有關規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費用。

第五章醫(yī)療保險管理

第二十三條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息平臺，完善與定點醫(yī)療機構的網(wǎng)絡建設，逐步實行社會保障一卡通統(tǒng)一管理，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險信息化管理。

第二十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，包括藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準、定點醫(yī)療機構的管理等。

第二十五條定點醫(yī)療機構和零售藥店的資格審查、管理由市人力資源和社會保障部門負責，確認定點統(tǒng)一由市社會保險經(jīng)辦機構負責。對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督檢查和考核由市級統(tǒng)一組織。

第二十六條參保人的住院管理、辦理異地就醫(yī)手續(xù)、費用結算等由社會保險經(jīng)辦機構按照茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險現(xiàn)行有關規(guī)定執(zhí)行。

第六章基金監(jiān)督

第二十七條財政部門、審計部門、人力資源和社會保障部門應根據(jù)國家和省的有關規(guī)定，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的財務管理、會計核算、審計、統(tǒng)計等制度。財政、審計機關依法對城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收支情況進行審計監(jiān)督，并及時向社會公布基金的運行情況。

第二十八條社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和參保城鄉(xiāng)居民有責任共同維護城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金（資金）合理使用和安全運作，防止貪污、冒領或套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金（資金）等行為的發(fā)生。

第二十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)支付情況每月10日前向同級財政部門申請劃撥，財政部門在10個工作日審核完畢并將款項撥付到同級社會保險經(jīng)辦機構，社會保險經(jīng)辦機構要在10個工作日內(nèi)劃撥待遇支出金到城鄉(xiāng)醫(yī)保定點醫(yī)療機構。財政部門要預撥兩個月的醫(yī)療保險備付金到同級社會保險經(jīng)辦機構待遇支出戶。

第三十條城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費由各級財政負責安排。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費主要用于政策制定、宣傳發(fā)動、業(yè)務培訓、系統(tǒng)維護、資料印制及城鄉(xiāng)醫(yī)保其他工作的開支。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費不得從城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬辛兄А?/p>

第三十一條定點醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由市人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額處以二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員或其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第三十二條參保人有下列行為的，社會保險經(jīng)辦機構有權追回所支付的費用。對構成犯罪的，除追回費用外，交司法機關處理。

㈠將本人身份證明及醫(yī)療保險憑證（醫(yī)保卡、專用證等）轉借他人就醫(yī)。

㈡冒用他人身份證明或社會保障卡就醫(yī)。

㈢私自偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)。

㈣偽造、變造有關證明材料參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。

㈤其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第七章各部門職責

第三十三條各級人民政府對實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度負總責，是本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面征收工作的第一責任人，負責協(xié)調(diào)各有關部門，形成合力，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作創(chuàng)造條件，穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施。城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務所需的機構設置、人員編制和工作經(jīng)費按原渠道執(zhí)行。

第三十四條市人力資源和社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的主管部門，負責會同有關部門制訂相關配套政策和本辦法的監(jiān)督檢查、宏觀指導及協(xié)調(diào)。

社會保險經(jīng)辦機構負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的組織實施、擴面征繳、信息化建設和管理、待遇支付、對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理等工作。

原新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室經(jīng)辦機構并入同級社會保險經(jīng)辦機構，其原有職能不變，作為社會保險經(jīng)辦機構的內(nèi)設機構，具體負責本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的宣傳發(fā)動、業(yè)務咨詢、參保登記、費用征繳、醫(yī)療費用的初審和報銷等相關工作。各縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構向各鎮(zhèn)（街道）派出專職審核員，核報參保人住院醫(yī)療費用。

鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障服務所（原勞動保障事務所）的主要職責：對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷憑證進行審核、造冊登記，參保人員基本情況電腦錄入、網(wǎng)上結報、統(tǒng)計等相關工作；處理日常工作及業(yè)務咨詢；完成上級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門交辦的其它工作。

各村委會指定一名城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社保協(xié)理員。負責本村城鄉(xiāng)醫(yī)保的組織、宣傳、發(fā)動和指導工作，并及時將收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費存入基金財政專戶。

第三十五條發(fā)展改革部門負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。

第三十六條公安部門負責會同有關部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險所需的戶籍信息與生存信息。

第三十七條財政部門負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，負責國有資產(chǎn)管理,將醫(yī)保經(jīng)辦管理人員經(jīng)費和信息系統(tǒng)建設、維護以及啟動等各項經(jīng)費列入財政年度預算。

第三十八條審計部門負責依法對基金收支情況進行審查監(jiān)督。

第三十九條衛(wèi)生部門負責加強對醫(yī)療機構的行政管理，加快衛(wèi)生服務建設，規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

第四十條教育部門負責做好在校學生的參保組織工作。

第四十一條民政部門負責做好基本醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的銜接，及時向社會保險部門提供低保對象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者的名單，保證基本醫(yī)療救助金的及時撥付。

第四十二條食品藥品監(jiān)督管理部門負責藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管工作。

第四十三條物價部門負責醫(yī)療服務價格、藥品價格的制定和監(jiān)督管理工作。

第四十四條殘疾人聯(lián)合會負責做好喪失勞動能力殘疾人身份的確認，并向社會保險經(jīng)辦機構、財政部門提供確認后的名單。

第八章附則

第四十五條因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險當期基金出現(xiàn)“入不敷支”時，由縣級以上人民政府給予補貼。

第四十六條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第四十七條本規(guī)定自發(fā)文之日起執(zhí)行，原《茂名市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》及相關配套政策不再執(zhí)行。但2011年已經(jīng)繳納2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險費的參保人，繼續(xù)按《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（茂府〔2008〕91號）、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法補充規(guī)定》（茂府辦〔2010〕30號）及相關政策享受待遇至2012年12月31日。

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